Αλλεργικό βρογχικό άσθμα
Το άσθμα φέρεται στη διεθνή ιατρική ορολογία με το ελληνικό όνομα (asthma). Ετυμολογικά προέρχεται από τα ρήματα άω και αάζω. Σύμφωνα με το Λεξικό Ρημάτων της Αρχαίας Ελληνικής Γλώσσας (Π.Ε. ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ, Εκδ. ΠΕΛΕΚΑΝΟΣ), το ρήμα αάζω, που σημαίνει εκπνέω, χουχουλίζω, εκπέμπω πνοή είναι ηχοποίητη λέξη από το ρήμα άω (πνέω, φυσώ) και απαντά μόνο στον ενεστώτα και στο μέλλοντα (αάσω).
Το άσθμα ήταν γνωστό στους Κινέζους από πολλές χιλιετίες πριν. Το φυτό Ma Huang (εφέδρα) από το οποίο στις αρχές του 1900 απομονώθηκε η εφεδρίνη και άλλα βότανα, καθώς και ο βελονισμός ήταν οι σπουδαιότερες θεραπείες στην Αρχαία Κίνα. Ο βελονισμός έχει ακόμη και σήμερα πολλούς οπαδούς.
Τα πρώτα καταγεγραμμένα συμπτώματα που ομοιάζουν με αυτά του άσθματος υπάρχουν σε Αιγυπτιακό πάπυρο (Ebers Papyrus) χρονολογούμενο από το 1550 π.Χ. Ο όρος «ασθμαίνω» αναφέρεται και από τον Όμηρο (όπως φαίνεται και στο άρθρο του Καθηγητού κ. Σ. Μαρκέτου που μπορείτε να δείτε στη συνέχεια). Ο όρος άσθμα εισήχθη από τον Ιπποκράτη. Ο Αρεταίος ο Καππαδόκης και ο Γαληνός περιέγραψαν την εικόνα της νόσου με λεπτομέρειες και προχώρησαν (όπως και ο Ιπποκράτης) στη διαμόρφωση απόψεων για την αιτιοπαθογένεια, πάντοτε μέσα στο πλαίσιο της «χυμικής θεωρίας». Ο Αρεταίος ομιλούσε για «ψυχρότητα του πνεύμονος» και ο Γαληνός αναφέρεται ότι προχώρησε στο πρώτο πείραμα μέτρησης του αέρα κατά την αναπνοή σε νεαρό αγόρι βάζοντας το να φυσά σε μία κύστη. Πολλές πληροφορίες για τους τρεις Έλληνες Ιατρούς της αρχαιότητας μπορείτε να βρείτε στην εργασία του Καθηγητού της Ιστορίας της Ιατρικής κ. Σ. Μαρκέτου :
|
Bronchial Asthma in the Medical
Literature of Greek Antiquity |
ΟΡΙΣΜΟΣ
To άσθμα είναι μια χρονία φλεγμονώδης πάθηση των αεροφόρων οδών στην οποία παίζουν ρόλο πολλά κύτταρα ιδίως δε τα σιτευτικά κύτταρα, τα ηωσινόφιλα και τα Τ-λεμφοκύτταρα. Σε ευαίσθητα άτομα, η φλεγμονή προκαλεί υποτροπιάζοντα επεισόδια συρίττουσας αναπνοής, δυσπνοίας, αισθήματος σφιξίματος του θώρακος και βηχός ιδίως κατά τη διάρκεια της νυκτός και/ή τις πρώτες πρωϊνές ώρες. Τα εν λόγω συμπτώματα συνήθως σχετίζονται με ευρεία αλλά ποικίλουσα απόφραξη των αεραγωγών η οποία συνήθως είναι αναστρέψιμη είτε αυτομάτως, είτε μετά από χορήγηση φαρμάκων. Η φλεγμονή αυτή προκαλεί σχετική αύξηση της αντιδραστικότητος των αεροφόρων οδών σε ποικιλία ερεθισμάτων.
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ & ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Από ετών το άσθμα ταξινομήθηκε σε δύο διαφορετικές αιτιολογικές κατηγορίες: (1) στο εξωγενές άσθμα, το οποίο προσβάλλει νεαρούς ασθενείς, προκαλείται από αλλεργιογόνα, βασίζεται σε μηχανισμό μεσολαβούμενο από την IgE, διαγιγνώσκεται με τη βοήθεια των αλλεργικών δοκιμασιών και συχνά αντιμετωπίζεται με ανοσοθεραπεία, και (2) στο ενδογενές άσθμα, το οποίο προσβάλλει κυρίως άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών, βασίζεται σε ανισορροπία του αυτονόμου νευρικού συστήματος, διαγιγνώσκεται με τη βοήθεια των πνευμονικών λειτουργικών δοκιμασιών και συχνά αντιμετωπίζεται μόνον με βρογχοδιασταλτικά. Σήμερα η χρονία φλεγμονή και η βρογχική υπεραντιδραστικότητα θεωρούνται ως οι βασικές ανωμαλίες του άσθματος. Οταν υπάρχουν διάφοροι παράγοντες μπορούν να πυροδοτήσουν τη συμπτωματολογία του άσθματος, ανεξαρτήτως του «αιτίου» της νόσου.
Υπάρχει όμως μια και μοναδική φλεγμονή ανεξαρτήτως της αιτιολογίας του άσθματος ; Είναι το άσθμα, από φυσιολογικής πλευράς, νόσος ή σύνδρομο ; Οι ερωτήσεις αυτές έχουν όχι μόνον θεωρητική αλλά και πρακτική σημασία. Ετσι, ενώ τα υπάρχοντα αντιφλεγμονώδη φάρμακα (πχ. εισπνεόμενα στεροειδή) έχουν μια ευρεία επίδραση επί κυττάρων και μεσολαβητών, θα αναμέναμε να αναπτυχθεί μια πλέον εκλεκτική αντιφλεγμονώδης αγωγή αναλόγως του τύπου των κυττάρων και των μεσολαβητών που εμπλέκονται σε συγκεκριμένη περίπτωση. Υπάρχει ανάγκη αντιμεσολαβητικών και αντικυτοκινικών φαρμάκων τα οποία θα χρησιμεύσουν και στην αποκάλυψη του παθογενετικού ρόλου των διαφόρων στόχων στους διαφόρους τύπους του άσθματος. Η ύπαρξη διαφόρων τύπων φλεγμονής στους διαφορετικούς τύπους άσθματος έχει ελάχιστα μελετηθεί. Ενώ τα TH2 κύτταρα τα οποία παράγουν ιντερλευκίνη (IL)-3, IL-4, IL-5 και GM-CSF προκαλούν επαγωγή και ρύθμιση της φλεγμονής στο αλλεργικό άσθμα, στο ενδογενές άσθμα έχουν εντοπισθεί κλώνοι των Τ-κυττάρων που παράγουν IL-3 και IL-5 αλλά όχι IL-4. Ενδιαφέρον επίσης παρουσιάζει το γεγονός ότι τα ηωσινόφιλα αποτελούν κοινό χαρακτηριστικό όλων των τύπων του άσθματος αλλά και το ότι η ολική IgE είναι αυξημένη και στο ενδογενές άσθμα. Αυτά υποδηλώνουν ότι το η κυρία διαφορά μεταξύ του αλλεργικού και του μη-αλλεργικού άσθματος έγκειται στην αναγνώριση των αλλεργιογόνων μόνον και MOUNT μια ειδική ανταπόκριση σε άτομα με τα ίδια ΤΗ κύτταρα και προφίλ κυτοκινών, που προκαλούν πολυκλωνική ενεργοποίηση της ΙgE (και της IgG4) αλλά και θετική ρύθμιση (upregulation) των φλεγμονωδών κυττάρων. Επίσης, οι νευρικές επιδράσεις μπορεί να είναι διαφορετικές αναλόγως των διαφόρων πυροδοτικών αιτίων που προκαλούν την φλεγμονή και το άσθμα.
KΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ
Η κλινική εκτίμηση κάθε νέου ασθενή με άσθμα ή πιθανό άσθμα αρχίζει με το ιστορικό, ακολουθεί η κλινική εξέταση και συχνά συνεπικουρείται από επιλεγμένες εργαστηριακές εξετάσεις. Το προσεκτικό και αναλυτικό ιστορικό είναι ζωτικής σημασίας για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση του άσθματος. Οι περισσότεροι κλινικοί ιατροί συμφωνούν ότι τα κύρια συμπτώματα του άσθματος είναι η συρίττουσα αναπνοή, η δύσπνοια, το σφίξιμο του στήθους και ο βήχας. Εδώ χρειάζεται προσοχή για την ορθή αποκωδικοποίηση των λεγομένων του ασθενούς. Πολλές φορές ο ασθματικός ασθενής απαντά αρνητικά στην ερώτηση εάν έχει «ύσπνοια» ή «συρίττουσα αναπνοή» ενώ ταυτόχρονα αναφέρει ότι «η αναπνοή μου δεν βγαίνει όλη έξω» ή «δεν μπορώ να πάρω βαθιά αναπνοή». Αντίθετα οι ασθενείς με χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια συνήθως αναφέρουν «πνίγομαι για αέρα», «δε μου φτάνει ο αέρας του δωματίου». Φαίνεται λοιπόν ότι ο ιατρός πρέπει να είναι σε θέσει να αντιληφθεί το πρόβλημα του ασθενούς (και να κάνει τη διαφορική του διάγνωση από την χρονία αποφρακτική πνευμονοπάθεια, τη συμφορητική καρδιοπάθεια και τον υπεραερισμό) από τον τρόπο που εκείνος το περιγράφει και όχι αποκλειστικά από την ιατρική ορολογία που αντιστοιχεί στα συμπτώματα των διαφόρων παθήσεων. Οι ασθενείς με αγχώδη και εξαρτητική προσωπικότητα μπορεί να επιδεικνύουν μειωμένη αίσθηση της αποφράξεως των αεροφόρων οδών. Είναι οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι συχνότερα εκδηλώνουν θανατηφόρο ή σχεδόν θανατηφόρο άσθμα. Ο χρόνιος βήχας αποτελεί σημαντικό σύμπτωμα πολλών ασθματικών και μπορεί να είναι το μοναδικό σύμπτωμα ορισμένων παιδιών ή ενηλίκων που πάσχουν από άσθμα. Βήχας ο οποίος εκλύεται κατά τη διάρκεια αναπνευστικών λοιμώξεων, ψυχρό αέρα και άσκηση σε συνδυασμό με νυκτερινό βήχα υποδηλώνει την παρουσία άσθματος. Το άσθμα μπορεί να προκαλέσει και άλλα συμπτώματα όπως θωρακικόν άλγος, ιδίως στα παιδιά.
Τι σχέση όμως έχουν τα συμπτώματα του άσθματος με τη σοβαρότητα του άσθματος; Βάσει των σημερινών δεδομένων τα ασθματικά συμπτώματα εμφανίζουν πτωχή συσχέτιση με τον βαθμό της αποφράξεως των αεροφόρων οδών σε σημαντικό ποσοστό των ασθματικών ασθενών γεγονός που καθιστά αναγκαία την αντικειμενική μέτρηση της αποφράξεως των αεραγωγών στα άτομα αυτά. Το ½ έως το ½ των ασθενών υποεκτιμούν τη σοβαρότητα του άσθματος όταν το μόνο κριτήριο είναι τα συμπτώματα. Η αντίληψη του άσθματος είναι προφανές ότι δεν διδάσκεται ιδίως όταν η καταγραφή των μεγίστων εκπνευστικών ροών (PEFR) στο σπίτι και τα σχετικά ερωτηματολόγια δεν βελτιώνει την υποκειμενική εκτίμηση της σοβαρότητος του άσθματος. Οι παρατηρήσεις αυτές είναι σημαντικές γιατί η πτωχή αντίληψη του άσθματος μπορεί να αποτελέσει παράγοντα κινδύνου εκδηλώσεως θανατηφόρου άσθματος. Οι ασθενείς με ιστορικό σχεδόν θανατηφόρου άσθματος αποδείχθηκε ότι είχαν μειωμένη χημειοευαισθησία και διαταραγμένη αντίληψη της δυσπνοίας. Σημαντικοί επίσης παράγοντες κινδύνου είναι τα ψυχιατρικά νοσήματα και οι ψυχολογικές διαταραχές γιατί οι εν λόγω ασθενείς μπορεί να έχουν διαταραγμένη αντίληψη της αποφράξεως των αεροφόρων οδών. Υπάρχει μικρή μόνον συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας συρίττουσας αναπνοής κατά την κλινική εξέταση και της σοβαρότητος της αποφράξεως των αεραγωγών. Η συρίττουσα αναπνοή κατά την εισπνοή και την εκπνοή, η ένταση της συρίττουσας αναπνοής και η μεγάλη διάρκειά της σχετίζονται με μεγαλυτέρας εκτάσεως απόφραξη των αεραγωγών. Η συρίττουσα αναπνοή κατά τη διάρκεια βιαίας εκπνοής δεν συμβαδίζει με την απόφραξη των αεροφόρων οδών ή τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Οι περισσότεροι κλινικοί ιατροί συμφωνούν ότι σημαντική απόφραξη των αεραγωγών μπορεί να είναι παρούσα παρά την απουσία συρίττουσας αναπνοής κατά τη διάρκεια της εξετάσεως του ασθενούς. Η παρουσία παραδόξου σφυγμού σχετίζεται με σοβαρή αποφρακτική πνευμονοπάθεια συμπεριλαμβανομένου και του άσθματος. Αυτό ισχύει και για τον αριθμό των αναπνοών. Η ακρόαση δια του στόματος ή της τραχείας δείχνει ότι η συρίττουσα αναπνοή μεταδίδεται καλύτερα μέσω των αεραγωγών παρά δια του θωρακικού τοιχώματος. Η συρίττουσα αναπνοή στην περιοχή του τραχήλου ιδίως όταν είναι κατά κύριο λόγο εισπνευστική, υποδηλώνει συριγμό και απόφραξη των ανωτέρων αεροφόρων οδών παρά άσθμα.
Ομως παρά τα αρκετά σημεία και συμπτώματα που χαρακτηρίζουν το άσθμα σε σημαντικό ποσοστό δεν τίθεται η ορθή διάγνωση ή τίθεται με καθυστέρηση ενίοτε αρκετών ετών ή μετά από πολλές επισκέψεις και άσκοπες χορηγήσεις αντιβιοτικών, αντιβηχικών και λοιπών φαρμάκων που ελάχιστη ή και καμιά σχέση δεν έχουν με την φαρμακοθεραπεία του βρογχικού άσθματο. Ιδίως στα παιδιά, οι διαγνώσεις «σπαστική βρογχίτιδα» ή «ασθματοειδής βρογχίτιδα» αφ’ ενός μεν δεν αντανακλούν το πρόβλημα αφ’ ετέρου εφησυχάζουν τους γονείς και η νόσος εξελίσσεται, δομείται και το συνηθέστερο επιμένει και μετά την εφηβεία παρά τις σχετικές εξαγγελίες των ιατρών ότι θα υφεθεί ή θα αποδράμει μετά την ηλικία των 9-12 ετών. Οπωσδήποτε, στις σύγχρονες βιομηχανικές κοινωνίες οι παράγοντες που επιβαρύνουν, πυροδοτούν ή συντηρούν την ασθματική συμπτωματολογία ολοένα και αυξάνονται αλλά σημαντικό μερίδιο στην αύξηση της θνητότητος και της θνησιμότητος του άσθματος έχει η κακή ή καθυστερημένη διάγνωση και η κακή ή ατελής θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος στηρίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό έλεγχο. Ο τελευταίος είναι αιματολογικός (πλήρης γενική αίματος, επίπεδα ολικής IgE, ανίχνευση ειδικών IgE έναντι αλλεργιογόνων βάσει του ιστορικού του ασθενούς, επίπεδα ηωσινοφιλικής κατιονικής πρωτεϊνης - ECP), αλλεργιολογικός (δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού σε αεροαλλεργιογόνα και σε ειδικές περιπτώσεις σε τροφικά αντιγόνα) και μέτρηση των αναπνευστικών παραμέτρων των πνευμόνων (σπιρομέτρηση) και της βρογχικής υπεραπαντητικότητος (δοκιμασία μεθαχολίνης/ισταμίνης, πρόκληση με συγκεκριμένα αεροαλλεργιογόνα, δοκιμασία ψυχρού ισοκαπνικού αέρος και δοκιμασία καψαϊκίνης) ενώ με τη βοήθεια της προκλητής αποχρέμψεως καθίσταται ορατή η παρουσία ηωσινοφίλων στις βρογχικές εκκρίσεις. Ολα τα ανωτέρω συνεκτιμούμενα μπορούν να θέσουν τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Οι βασικοί στόχοι της θεραπευτικής αγωγής για το άσθμα που πρέπει να επιτευχθούν για να είναι επιτυχής ο έλεγχος του άσθματος είναι:
- Μείωση ή ακόμη και εξάλειψη των συμπτωμάτων
- Φυσιολογικός νυκτερινός ύπνος
- Πρόληψη ασθματικών κρίσεων
- Διατήρηση των πνευμονικών λειτουργιών στα πλησιέστερα του φυσιολογικού επίπεδα
- Διατήρηση φυσιολογικής φυσικής - εργασιακής - κοινωνικής δραστηριότητας (συμπεριλαμβανομένης και της σωματικής άσκησης) σε παιδιά και ενήλικες
- Αποφυγή των παρενεργειών των αντιασθματικών φαρμάκων
- Πρόληψη δημιουργίας μη-αναστρέψιμης απόφραξης (χρόνιας βλάβης)
- Μείωση θνητότητας άσθματος
Για να επιτευχθούν αυτά είναι αναγκαίο:
1. Να αποφεύγεται ή να περιορίζεται σημαντικά η έκθεση στα επιβλαβή για το άσθμα ερεθίσματα, είτε αυτά είναι ειδικά (αλλεργιογόνα), είτε μη-ειδικά (εκλυτικοί παράγοντες). Στα μη ειδικά ερεθίσματα περιλαμβάνονται: οι λοιμώξεις του αναπνευστικού, οι έντονες οσμές (απορρυπαντικά, χρώματα κλπ), ησκόνη, η έντονη ατμοσφαιρική ρύπανση, η υγρασία, ο κρύος αέρας, οι απότομες μεταβολές της θερμοκρασίας (π.χ. από κλιματιζόμενο χώρο σε ζεστό και ξηρό αέρα), η έντονη ψυχοσυναισθηματική επιβάρυνση κλπ.
2. Να τηρείται με ευλάβεια η χορηγηθείσα αγωγή έστω και εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα.
3. Να γίνεται σωστή χρήση των συσκευών για τη χορήγηση των εισπνεομένων φαρμάκων.
4. Να γίνεται σωστή και έγκαιρη χρήση της φαρμακευτικής αγωγής για τη πρόληψη ασθματικής κρίσης (π.χ. εισπνοή βρογχοδιασταλτικού πριν από προγραμματισμένη έντονη σωματική άσκηση).
5. Να μπορεί ο ασθενής να ελέγχει μόνος του το επίπεδο λειτουργικότητας της αναπνευστική του λειτουργίας με το φορητό ροόμετρο και να λαμβάνει τα επικουρικά φάρμακα σύμφωνα με τις οδηγίες που του έχουν χορηγηθεί.
6. Να επισκέπτεται το γιατρό του σε τακτά διαστήματα (ανά 4 - 6 μήνες) έστω και εάν δεν έχει συμπτώματα.
Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ένα συνεχώς αυξημένο ενδιαφέρον, όσον αφορά την εκπαίδευση του ασθματικού ασθενούς. Έτσι διεθνώς έχει αρχίσει και δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στη σημασία της εκπαίδευσης, η οποία αφορά τόσο τον ίδιο τον ασθενή όσο και την οικογένεια του . Η εκπαίδευση αυτή σχετίζεται με διάφορα θέματα που αφορούν το βρογχικό άσθμα , αλλά κυρίως εστιάζεται στην ενημέρωση, παρακολούθηση και κατάλληλη αντιμετώπιση της νόσου. Μεγάλοι Οργανισμοί που ασχολούνται με το άσθμα έχουν εκδώσει οδηγίες για τη σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση του ασθματικού ασθενή.
Αρκετές μελέτες έχουν αποδείξει ότι πολλοί ασθματικοί ασθενείς αφ' ενός μεν αδυνατούν να εκτιμήσουν, σε ορισμένες κρίσιμες περιπτώσεις, τη βαρύτητα της νόσου και αφ' ετέρου αγνοούν βασικούς κανόνες που αφορούν την ορθή φαρμακευτική αγωγή. Δεν αποκλείεται η πτωχή συνεργασία (compliance) των ασθματικών ασθενών, η οποία έχει στενή σχέση με την ανεπαρκή εκπαίδευση, να ευθύνεται, τουλάχιστον εν μέρει, για την αυξημένη συχνότητα νοσηρότητας και θνητότητας του βρογχικού άσθματος , που έχει διαπιστωθεί τα τελευταία χρόνια.
Η εκπαίδευση του ασθματού ασθενή δεν είναι απλή, περιλαμβάνει πολλά και διαφορετικά αντικείμενα, ενώ απευθύνεται τόσο στον ίδιο τον ασθματικό ασθενή, όσο και σε μια σειρά από άτομα τα οποία σχετίζονται μαζί του, είτε άμεσα (γονείς ασθματικού παιδιού, στενό οικογενειακό περιβάλλον), είτε έμμεσα (Νηπιαγωγοί, Δάσκαλοι, Καθηγητές, Γυμναστές, υπεύθυνοι ομάδων σε κατασκηνώσεις, γηροκο μεία κλπ) . Για την εκπαίδευση υπεύθυνοι μπορεί να είναι, εκτός από τον ιατρό, και άλλα μέλη μιας ιατρικής ομάδας τα οποία ασχολούνται με τον ασθματικό ασθενή, όπως νοσηλευτές, εκπαιδευτές υγείας, κοινωνικοί λειτουργοί και φυσιο θεραπευτές. Η εκπαίδευση του ασθματικού ασθενή αρχίζει με τη διάγνωση της νόσου και συνεχίζεται κάθε φορά που ο ασθενής συναντά τον ιατρό και τους άλλους, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την παρακολούθηση του. Έτσι η εκπαίδευση δεν σταματά ποτέ, αλλά αντίθετα η οποιαδήποτε συνάντηση του ασθενή με τον ιατρό πρέπει να αποτελεί μια ευκαιρία για έλεγχο, ενημέρωση και ανανέωση των γνώσεων του.
Η εκπαίδευση δεν αποτελεί κάτι το στατικό ή ανελαστικό , αλλά αντίθετα μεταβάλλεται και προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων του ασθενή. Στο πρόγραμμα της εκπαίδευσης ο ασθενής ενθαρρύνεται να αναλαμβάνει πρωτοβουλίες, οι οποίες όμως πάντοτε θα είναι μέσα σε ένα πλαίσιο, που θα καθορίζεται αποκλειστικά και μόνο από τον υπεύθυνο ιατρό.
Είναι γεγονός ότι, στις περισσότερες τουλάχιστον περιπτώσεις, στην καθημερινή ιατρική πράξη η εκπαίδευση του ασθματικού είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Ο ιατρός πρέπει να αφιερώσει ένα ικανοποιητικό χρονικό διάστημα για να απαντήσει με απλότητα, σαφήνεια και ακρίβεια σε όλες τις ερωτήσεις και απορίες του ασθματικού ασθενή ή των γονέων του ασθματικού παιδιού. Η εκπαίδευση περιλαμβάνει την ενημέρωση όσον αφορά τη φύση του βρογχικού άσθματος , την εκμάθηση των παραμέτρων εκείνων που βαθμολογούν τη βαρύτητα της νόσου και την ορθή χρήση σε κάθε περίπτωση των κατάλληλων φαρμάκων με τις αντίστοιχες συσκευές . Σύμφωνα με τα παραπάνω είναι προφανές ότι οι εκπαιδευτές, ιδιαίτερα οι ιατροί, πρέπει να γνωρίζουν άριστα το αντικείμενο της εκπαίδευσης, να ανανεώνουν συνεχώς τις γνώσεις τους και να έχουν την ικανότητα και την ευχέρεια να μεταδίδουν στους ασθενείς αυτές τις γνώσεις.
Στόχοι θεραπείας
- Επαρκής έλεγχος των συμπτωμάτων.
- Παρουσία παρατεταμένων χρονικών περιόδων με ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα.
- Διατήρηση φυσιολογικού τρόπου ζωής (σπίτι, σχολείο, εργασία, ψυχαγωγία).
- Επίτευξη φυσιολογικών επιπέδων σωματικής ή φυσικής δραστηριότητας (σωματική άσκηση, αθλοπαιδιές, γυμναστική κλπ.).
- Διατήρηση κατά το δυνατόν φυσιολογικής ή σχεδόν φυσιολογικής αναπνευστικής λειτουργίας.
- Μειωμένη ανάγκη για άμεση χρήση βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων (π.χ. β2 - διεγερτών).
- Πρόληψη των παρατεταμένων επεισοδίων.
- Πρόληψη των επιδεινώσεων (κρίσεων) με παροξυσμούς, που είναι επικίνδυνοι για τη ζωή.
- Αποφυγή επίσκεψης σε τμήματα επειγόντων περιστατικών και εισαγωγών στα νοσοκομεία.
- Αποφυγή ανεπιθύμητων αντιδράσεων από τη χρήση των φαρμάκων.
- Ελάττωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.
- Πρόληψη της εγκατάστασης μη αναστρέψιμης απόφραξης των αεραγωγών (μόνιμη πνευμονική βλάβη).
- Μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας της νόσου.
- Αποφυγή εμφάνισης διαταραχών συμπεριφοράς ή και ψυχικών προβλημάτων.
Βασικές αρχές
Η εκπαίδευση του ασθματικού ασθενή στηρίζεται σε τρεις βασικές και σημαντικές αρχές:
1. Την καθιέρωση μιας κατά το δυνατόν καλύτερης και σωστής συνεργασίας μεταξύ ασθενή και ιατρού.
2. Την ενθάρρυνση του ασθενή για την τήρηση και την εφαρμογή του θεραπευτικού προγράμματος και
3. Την ουσιαστική και λεπτομερή εκπαίδευση του ασθενή στα επιμέρους θέματα του βρογχικού άσθματος.
Η καθιέρωση μιας σωστής συνεργασίας και σχέσης ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή κρίνεται σαν ιδιαίτερα σημαντική. Ο μεγαλύτερος βαθμός της ευθύνης για την καθημερινή παρακολούθηση ουσιαστικά ανήκει στον ίδιο τον ασθενή και την οικογένεια του , οι οποίοι πρέπει να ενθαρρύνονται να συμμετέχουν ενεργά στο θεραπευτικό πρόγραμμα, τα πλαίσια του οποίου όμως καθορίζονται απαραίτητα από τον ιατρό. Έτσι αυξάνονται οι πιθανότητες ότι ο ασθματικός ασθενής θα εφαρμόσει τη συνιστώμενη φαρμακευτική αγωγή και παράλληλα ενεργοποιείται η οικογένεια του για να βοηθήσει, όσο το δυνατόν περισσότερο, στην τήρηση του θεραπευτικού πρωτοκόλλου. Η έννοια της σωστής συνεργασίας περιλαμβάνει τη συχνή και απρόσκοπτη επικοινωνία μεταξύ ιατρού και ασθενή, την από κοινού ανάπτυξη ενός θεραπευτικού σχήματος και την ενθάρρυνση της οικογένειας του ασθενή, ώστε να βοηθήσει ενεργά τον ασθματικό στην τήρηση του προγράμματος.
Το θεραπευτικό σχήμα, το οποίο καθορίζεται από τον ιατρό, ανάλογα με το στάδιο και τη βαρύτητα του βρογχικού άσθματος, θα πρέπει να είναι ευμετάβλητο και να προσαρμόζεται εύκολα στις ανάγκες και τις απαιτήσεις του ασθενή. Στο σχήμα αυτό ο ασθενής είναι απαραίτητο να ακολουθεί ορισμένους βασικούς κανόνες, οι οποίοι πρέπει να καθορισθούν από την αρχή. Τονίζεται όμως ότι η συνεργασία δεν πρέπει να εξαντλείται στην τυφλή τήρηση των εντολών του ιατρού, αλλά αντίθετα ενθαρρύνεται η ενεργός συμμετοχή του ασθενή και σε ορισμένες περιπτώσεις η ανάληψη πρωτοβουλίας εκ μέρους του όπως π.χ. η δοσολογία και η συχνότητα χορήγησης των φαρμάκων.
Από την αρχή θα πρέπει να ληφθούν υπ' όψη ορισμένες βασικές αρχές, οι οποίες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη μιας σωστής σχέσης και συνεργασίας ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή. Τα σημεία αυτά, τα οποία θα πρέπει να προσέξει ο ιατρός, είναι τα εξής:
- Να αναλύσει με κάθε λεπτομέρεια το είδος και το περιεχόμενο της συνεργασίας η οποία προτείνεται. Εξυπακούεται ότι απαραίτητη προϋπόθεση είναι να συμφωνήσει σ' αυτή και ο ασθενής.
- Να εξηγήσει το σκοπό και τους στόχους της θεραπευτικής αγωγής, οι οποίοι θα πραγματοποιηθούν με τη σωστή συνεργασία.
- Να κατανοήσει ο ασθενής τη χρόνια πορεία του βρογχικού άσθματος .
- Να απαντήσει με σαφήνεια σε όλες τις ερωτήσεις και τις απορίες του ασθενή και της οικογένειας του, οι οποίες σχετίζονται με τη νόσο.
Δια μέσου ποικιλίας δραστηριοτήτων και ενεργειών, ο ιατρός μπορεί να βοηθήσει και να ενθαρρύνει την επιμονή του ασθματικού ασθενή, με σκοπό να τηρήσει το θεραπευτικό πρωτόκολλο, το οποίο συμφωνήθηκε. Οι κυριότερες από αυτές συνοψίζονται στα ακόλουθα:
- Ρεαλιστική εκτίμηση των αναμενόμενων αποτελεσμάτων της θεραπευτικής αγωγής.
- Συμμετοχή του ασθματικού ασθενή και της οικογενείας του στην κατάστρωση του θε ραπευτικού σχήματος.
- Απλούστευση του θεραπευτικού πρωτοκόλλου, όποτε αυτό είναι δυνατόν.
- Χρήση από τον ασθενή ειδικών εύχρηστων ημερολογιακών καρτών, όπου θα σημειώνει τις μετρήσεις της μέγιστης εκπνευστικής ροής, που θα κάνει με το ροόμετρο, στη χρήση του οποίου θα εκπαιδευτεί κατάλληλα.
- Χρήση από τον ασθενή ειδικών εύχρηστων ημερολογιακών καρτών για τη βαθμολόγηση των συμπτωμάτων.
- Οι κάρτες αυτές θα επιτρέψουν την ακριβή εκτίμηση της βαρύτητας του άσθματος, την καταγραφή της πορείας της νόσου και την ανάλογη προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής.
- Θα πρέπει να δοθούν γραπτές οδηγίες στους ασθενείς και την οικογένεια τους.
- Πρέπει να εξηγηθεί στον ασθενή πώς δρα κάθε φάρμακο και πότε θα χρησιμοποιείται (για να ανακουφίζει ή να προλαμβάνει τα συμπτώματα της νόσου).
- Επιβεβαίωση δια ερωτήσεων στον ασθενή ότι κατανόησε το θεραπευτικό πρόγραμμα.
- Εκτίμηση των αποτελεσμάτων του θεραπευτικού προγράμματος μαζί με τον ασθενή. Τα θετικά αποτελέσματα θα ενισχύσουν την προσπάθεια του ασθενή.
- Πρέπει να απαντηθούν λεπτομερώς όλες οι ερωτήσεις και οι απορίες που θα τεθούν από τον ασθενή.
- Αναγνώριση τυχόν προβλημάτων του ασθενή, όσον αφορά την εφαρμογή του θεραπευτι κού σχήματος με ερωτήσεις όπως: α) Τι προβλήματα παρουσιάζονται με τη λήψη των φαρμάκων; β) Όταν αισθάνεστε καλύτερα, μήπως σταματάτε τη λήψη των φαρμάκων πριν το προκαθορισμένο χρονικό διάστημα; γ) Όταν αισθάνεστε χειρότερα με τη χορήγηση ενός φαρμάκου, μήπως ορισμένες φορές αποφεύγετε να το πάρετε;
Η εκπαίδευση αφορά τα κατωτέρω επιμέρους θέματα:
- Πληροφορίες και γνώσεις για το άσθμα, όπως ορισμός της νόσου, συχνότητα, συμπτώματα που προκαλεί, πού οφείλεται και ποια θα είναι η εξέλιξη της νόσου με την πάροδο του χρόνου.
- Αναγνώριση των εκλυτικών παραγόντων που προκαλούν άσθμα και επισήμανση των μέτρων, τα οποία θα βοηθήσουν στην αποφυγή τους.
- Εκτίμηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων, παρακολούθηση της πορείας της νόσου και αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας.
- Εκμάθηση στην ορθή και κατάλληλη χρήση των φαρμάκων, τα οποία χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του άσθματος .
- Αντιμετώπιση των οξέων συμπτωμάτων και των επεισοδίων (κρίσεων) του άσθματος , σύμφωνα με γραπτές οδηγίες, τις οποίες θα έχει στη διάθεση του.
- Ανάλυση και συζήτηση ορισμένων ειδικών προβλημάτων, που αντιμετωπίζει καθημερινά ο ασθματικός ασθενής σε σχέση με το περιβάλλον του (οικογένεια, σχολείο, συναισθηματικοί παράγοντες). Η εκπαίδευση σ' αυτά τα επιμέρους θέματα του άσθματος θα αναπτυχθεί λεπτομερώς στα κεφάλαια που θα ακολουθήσουν. Οι γνώσεις από την εκπαίδευση θα πρέπει να ικανοποιούν επαρκώς τις απορίες του ασθενή, χωρίς να επεκτείνονται σε επιπλέον θέματα, τα οποία μπορεί να προκαλέσουν ανησυχία ή και σύγχυση.
ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΑ & ΑΣΘΜΑ
Το κόστος του άσθματος στις διάφορες χώρες ανέρχεται σε 1-2% του συνολικού προϋπολογισμού για την υγεία. Εμφανίζονται όμως διαφορετικά ποσοστά συμμετοχής του αμέσου (υγειονομικό κόστος της θεραπείας) και εμμέσου κόστους στο συνολικό ύψος των δαπανών. Ετσι το άμεσο κόστος φαίνεται υψηλότερο στην Αυστραλία, τον Καναδά, τη Μεγάλη Βρεττανία ενώ το έμμεσο κόστος στη Σουηδία και στην Νότια Ουαλλία της Αυστραλίας. Στην Ελλάδα, το άμεσο κόστος σύμφωνα με στοιχεία του 1995 είναι 15.6 δισ. δραχμές (εξωνοσοκομειακή περίθαλψη: 5.6 δις [36.3%], νοσοκομειακή περίθαλψη: 4 δις [25.1%] και φαρμακευτική περίθαλψη: 6 δις [38.6%]) και το έμεσο κόστος 14.2 δις δραχμές (242.273 εργατο-ώρες = 5.2 δις, 560.949 σχολικές ώρες = 9 δις). Η έγκαιρη και επαρκής χρησιμοποίηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων σε συνδυασμό με την ορθή διάγνωση μπορεί να μειώσει την ένταση των συμπτωμάτων και να αποτρέψει τη νοσοκομειακή νοσηλεία με τελικό αποτέλεσμα την μεγάλη εξοικονόμηση πόρων.
ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ & ΑΣΘΜΑ
Το 1981 πραγματοποιήθηκαν 13 εκατομύρια επισκέψεις σε ιατρούς που ασκούν εναλλακτική ιατρική στη Μεγάλη Βρεττανία, δηλ. περίπου το 1/3 του συνόλου των επισκέψεων που έγιναν σε ιατρούς κατά το έτος αυτό. Το 1994 εκτιμάται ότι διετέθησαν πέραν των 60 εκατομυρίων λιρών για την αγορά εναλλακτικών φαρμάκων ενώ το αντίστοιχο ποσό στις ΗΠΑ ήταν 13.7 δισεκατομύρια δολάρια. Παρά το γεγονός ότι πολλές από τις δημοσιευθείσες σχετικές μελέτες χαρακτηρίζονται από κακή μεθοδολογία η αυξημένη προτίμηση των ασθενών προς την κατεύθυνση της εναλλακτικής ιατρικής οδήγησε την Bρεττανική Ιατρική Εταιρεία, το Βασιλικό Κολλέγιο Ιατρών, την Επιτροπή της Ευρωπαϊκής Κοινότητος με αρμοδιότητα σε θέματα Περιβάλλοντος, Δημοσίας Υγείας και Προστασίας Καταναλωτών, τη Βουλή των Αντιπροσώπων των ΗΠΑ και τον Π.Ο.Υ. να ενδιαφερθούν για τη διενέργεια καλώς σχεδιασμένων μελετών προκειμένου να εκτιμηθεί και να τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα των εναλλακτικών θεραπειών. Βάσει της διεθνούς βιβλιογραφίας μέχρι σήμερα έχουν διαπιστωθεί τα ακόλουθα:
1. Βελονισμός
Οι μέχρι σήμερα μελέτες έχουν αποδείξει ότι με τον βελονισμό μπορεί να βελτιωθεί η οξεία απόφραξη των αεραγωγών χωρίς όμως να έχει πιστοποιηθεί η μακροχρόνιος επίδραση της θεραπείας. Ο βελονισμός μπορεί να είναι πιο αποδοτικός σε ορισμένες υποομάδες ασθματικών όπως στους πάσχοντες από αλλεργικό άσθμα και λιγότερο αποτελεσματικός στο άσθμα μετά από άσκηση.
2. Ομοιοπαθητική
Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν πολλοί που ισχυρίζονται ότι η ομοιοπαθητική έχει θετική επίδραση στο άσθμα, οι ισχυρισμοί αυτοί δεν έχουν μέχρι σήμερα αποδειχθεί ενώ η ομοιοπαθητική ανοσοθεραπεία δεν φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική από τη χορήγηση placebo. Σίγουρα απαιτούνται μεγάλες και καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες.
3. Τροφική αλλεργία & δυσανεξία
Αν και σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών το άσθμα τους μπορεί να εκδηλώνεται δευτερογενώς ύστερα από κατανάλωση όρισμένων αλλεργιογόνων όπως ταρτραζίνης και μεταδιθειωδών ο συσχετισμός αυτός δεν έχει αποδειχθεί πλήρως και περισσότερες μελέτες απαιτούνται πριν καθιερωθεί ο περιορισμός ή η απαγόρευση συγκεκριμένων τροφών.
4. Διατροφικές θεραπείες
Οι διατροφικές θεραπείες στηρίζονται στη χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής (βιταμινών ή μετάλλων). Σύμφωνα με τις υπάρχουσες μελέτες ο περιορισμός του νατρίου στη διατροφή έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στο άσθμα (ελάττωση βρογχικής υπεραντιδραστικότητος), η χορήγηση βιταμίνης C μπορεί να μειώσει σημαντικά τα επεισόδια βρογχίτιδος και συρίττουσας αναπνοής, το μαγνήσιο έχει θετική επίδραση ιδίως στην αντιμετώπιση των οξέων ασθματικών επεισοδίων ενώ η πρόσληψη ελαίων φαριών τα οποία είναι πλούσια σε Ω3-λιπαρά οξέα μπορεί να δράσει προστατευτικά στο άσθμα. Και στην περίπτωση των συμπληρωμάτων διατροφής απαιτείται η διενέργεια περαιτέρω μελετών.
5. Γιόγκα & υπνοθεραπεία
Υπάρχουν πολλές μελέτες που υποδεικνύουν ότι η γιόγκα, η υπνοθεραπεία ή απλώς η χαλάρωση βελτιώνουν σημαντικά τη διάμετρο των αεραγωγών σε ορισμένους ασθματικούς. Το παιδικό άσθμα συχνά ανταποκρίνεται ιδιαίτερα θετικά στην ύπνωση. Οι τεχνικές αυτές παρέχουν στους ασθενείς μεγαλύτερο έλεγχο της παθήσεως τους αν και δεν έχει διευκρινησθεί εάν τα ευεργετικά αποτελέσματά τους οφείλονται στην μείωση του άγχους τους ή σε πραγματική επίδραση επί της αλλεργικής φλεγμονής.
6. Ιατρική βοτανολογία
Ισως είναι ο κλάδος που έχει μελετηθεί εκτενέστερα και με ιδιαίτερα επιστημονική μεθοδολογία. Ετσι, το βότανο Coleus forskholii περιέχει ένα μόριο το οποίο αποδεδειγμένα αυξάνει τα ενδοκυττάρια επίπεδα της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης. Η χορήγηση του βοτάνου υπό μορφήν σκόνης σε κάψουλες έχει πολύ ισχυρή βρογχοδιασταλτική επίδραση και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από τη φενοτερόλη. Το βότανο Ginkgo biloba περιέχει ορισμένα μόρια τερπενίου τα οποία έχει αποδειχθεί ότι ανταγωνίζονται το παράγονατα που ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια (PAF) με αποτέλεσμα τον περιορισμό της βρογχικής υπεραντιδραστικότητος. Η από τους στόματος χορήγηση των γκινκγκολιδών (ginkgolides) βελτιώνει την πνευμονική λειτουργία και προστατεύει από το άσθμα ύστερα από άσκηση. Παρόμοια αποτελέσματα έχει και η χορήγηση του βοτάνου Tylophora asthmatica. Ομως το βότανο που έχει μελετηθεί σε βάθος είναι το saiboku-to (TJ-96) το οποίο μειώνει την ποσότητα των λαμβανομένων στεροειδών (steroid sparing effect) ενώ παρεμβαίνει στις φυσιολογικές μεταβολές που έχουν σχέση με την ACTH, τα επίπεδα κορτιζόλης, την αρνητική ρύθμιση των β2-υποδοχέων και τη δράση των β2-αγωνιστών.
Ασθμα και Καταδύσεις
Μέχρι πρόσφατα, το άσθμα ή το ιστορικόν άσθματος αποτελούσε απόλυτη αντένδειξη για τις καταδύσεις. Ομως είναι γνωστό ότι ασθματικοί ασχολούνται με καταδύσεις και ότι υπάρχουν πολλά άτομα που πάσχουν από άσθμα τα οποία θα ήθελαν να ασχοληθούν με το ενδιαφέρον αυτό σπόρ.
Στατιστικά δεδομένα
Υπάρχουν περίπου 2.5 έως 3 εκατομμύρια δύτες στις
Ηνωμένες Πολιτείες. Ποσοστό 5% έως 8% εξ αυτών είναι ασθματικοί. Παρόμοιο 
είναι
και το ποσοστό των ασθματικών στον γενικό πληθυσμό. Το British Sub-Aqua Club (BSAC) σε έρευνα που πραγματοποίησε με
αντικείμενο τους ασθματικούς που ασχολούνται με καταδύσεις επί σειρά ετών
αναφέρει ότι 104 ασθματικοί δύτες πραγματοποίησαν 12.864 καταδύσεις χωρίς να
σημειωθούν περιπτώσεις πνευμονικού βαροτραύματος. Το Divers Alert Network (DAN) είναι ένας οργανισμός ο οποίος
καταγράφει όλα τα ατυχήματα τα οποία έχουν σχέση με καταδύσεις στις ΗΠΑ, τον
Καναδά και την Καραϊβική. Στη μελέτη των ετών 1987 έως 1994, στις 3.359
περιπτώσεις αποσυμπιεστικής νόσου (decompression illness), ποσοστόν 6.65% των
περιπτώσεων αρτηριακής εμβολής εξ αέρος επρόκειτο για άτομα πάσχοντα από άσθμα
(σε σύγκριση με ποσοστό 5.32% της ομάδος ελέγχου). Κατά την τελευταία 10ετία
στις ΗΠΑ σημειώνονται ετησίως 80 έως 100 θάνατοι οφειλόμενοι στις
καταδύσεις. Σύμφωνα με τα στοιχεία του Rhode Island’s National Underwater Accident
Data Center, μόνον 1 στους 2.132 θανάτους αφορούσε άτομο που έπασχε από
άσθμα χωρίς να έχουν διελευκανθεί τα ακριβή αίτια του θανάτου και ο ρόλος που
πιθανόν να έπαιξε η πρωτογενής νόσος.
Στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία, το άσθμα συμμετείχε σε ποσοστό 9%
των θανάτων σε καταδύσεις.
Κίνδυνοι από τις καταδύσεις στους ασθματικούς
Οι ασθενείς που πάσχουν από άσθμα κινδυνεύουν από πνευμονικό βαροτραύμα και αρτηριακή εμβολή εξ αέρος. Οι κίνδυνοι αφορούν την πρόκληση πνευμονικής αποφράξεως και μειωμένη δυνατότητα ασκήσεως κυρίως λόγω παγιδεύσεως αέρα. Επίσης δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής το γεγονός ότι οι δύτες εισπνέουν αέρα χαμηλής σχετικής υγρασίας, υψηλοτέρας πυκνότητος και χαμηλοτέρας θερμοκρασίας σε σύγκριση με τον αέρα της επιφανείας σε συνδυασμό ενίοτε με έντονη άσκηση και πιθανή εισπνοή αεροποιημένου θαλασσίου ύδατος χωρίς να παραβλέπεται το stress που έχουν έμφυτο οι καταδύσεις.
Εκτίμηση του υποψηφίου ασθματικού δύτη
Δεν υπάρχουν συγκεκριμένα πρωτόκολλα ελέγχου του υποψηφίου δύτη ο οποίος πάσχει ταυτόχρονα από άσθμα. Οι περισσότεροι ειδικοί συνιστούν όπως ο ασθενής υποβληθεί σε δοκιμασίες προκλήσεως με ισταμίνη, μεθαχολίνη και εισπνοή υπερτόνου φυσιολογικού ορού αν και είναι γνωστό ότι οι εν λόγω δοκιμασίες έχουν υψηλά ποσοστά ψευδώς θετικών απαντήσεων. Η δοκιμασία προκλήσεως με υπέρτονο φυσιολογικό ορό είναι εκείνη που πλησιέστερα προσομοιάζει με το ερέθισμα στο οποίο εκτίθεται ο δύτης υποθαλασσίως παρά το γεγονός ότι η ευαισθησία της μεθόδου είναι περίπου 50%. Εχουν επίσης προταθεί δοκιμασίες ασκήσεως σε κλειστό ή ανοικτό χώρο επειδή η πρόκληση συμπτωμάτων μετά από άσκηση αποτελεί αναπόσπαστο σχεδόν χαρακτηριστικό του άσθματος.
Γενικές συστάσεις
1. Τα άτομα με ιστορικόν άσθματος τα οποία είναι ασυμπτωματικά, δεν λαμβάνουν φάρμακα και έχουν φυσιολογικές πνευμονικές παραμέτρους (ροή αέρος και πνευμονικοό όγκοι) μπορούν να είναι υποψήφιοι δύτες.
2. Τα άτομα με ενεργό άσθμα τα οποία ελέγχονται καλώς με φάρμακα (συμπεριλαμβανομένων των εισπνεομένων κορτικοστεροειδών και των β-αγωνιστών), είναι γνωστά τα αίτια που προκαλούν το άσθμα τους και τα οποία έχουν φυσιολογικές αναπνευστικές παραμέτρους μπορούν να είναι υποψήφιοι δύτες. Η κατάλληλη δοκιμασία προκλήσεως δεν πρέπει να είναι ενδεικτική αντιδραστικότητος των αεροφόρων οδών.
3. Τα άτομα με άσθμα το οποίο προκαλείται ύστερα από άσκηση, έκθεση στο ψύχος και σε συνδυασμό με ψυχολογική επιβάρυνση (stress) δεν πρέπει να ασχοληθεί με καταδύσεις εκτός και εάν είναι εφικτός ο έλεγχος της βρογχικής του υπεραντιδραστικότητος. Πρέπει να έχουν φυσιολογικές αναπνευστικές παραμέτρους και δοκιμασίες προκλήσεως.
4. Υστερα από μια κρίση άσθματος, το άτομο δεν πρέπει να καταδυθεί μέχρις ότου οι αναπνευστικές του παράμετροι επανέλθουν σε φυσιολογικά όρια ελεγχόμενοι με τη βοήθεια ροομέτρου (PEF). Γενικά δεν συνιστάται κατάδυση πριν από τη παρέλευση 48ώρου από το τελευταίο επεισόδιο βρογχοσπάσμου και συρίττουσας αναπνοής.
Aσθμα και Εγκυμοσύνη
Η ανασκόπιση της βιβλιογραφίας υποδηλώνει ότι το
άσθμα μπορεί να βελτιωθεί, να επιβαρυνθεί ή να παραμείνει αμετάβλητο κατά τη
διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επίσης οι ασθματικές έγκυες είναι σε αυξημένο κίνδυνο
να εκδηλώσουν προεκλαμψία ή να γεννήσουν πρόωρα ή λιποβαρή βρέφη. Αν και οι
μηχανισμοί προκλήσεως των εν λόγω ανωμαλιών δεν έχουν πλήρως αποσαφηνισθεί ο
αποτελεσματικός έλεγχος του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης φαίνεται
να επιδρά θετικά σε όλα τα αν
ωτέρω. Αν και κανένα φάρμακο δεν έχει αποδειχθεί
ότι είναι ασφαλές για χορήγηση κατά τη διάρκεια της εκγυμοσύνης οι σχέσεις
κινδύνου-ωφελείας υποδηλώνουν ότι οι εισπνεόμενοι β-αγωνιστές, η χρωμολίνη, η
θεοφυλλίνη, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και τα συστηματικώς χορηγούμενα
κορτικοστεροειδή μπορούν να χορηγούνται κατά περίσταση για τη θεραπευτική
αντιμετώπιση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η αντιμετώπιση του
άσθματος πέραν της φαρμακοθεραπείας στηρίζεται στην εκπαίδευση και ενημέρωση
της ασθενούς, στην αποφυγή των πυροδοτικών παραγόντων που προκαλούν τα
συμπτώματα, στην κατάλληλη προφυλακτική αγωγή και την επιθετική αντιμετώπιση
επί αυξήσεως των συμπτωμάτων.
Αντιμετώπιση του άσθματος κατά την εγκυμοσύνη
Η αντιμετώπιση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στοχεύει στην πρόληψη οξέων ασθματικών επεισοδίων (αποφυγή πυροδοτικών παραγόντων, τρόποι αυτο-αντιμετωπίσεως των συμπτωμάτων, έγκαιρη ενημέρωση θεράποντος ιατρού επί μη ελέγχου των συμπτωμάτων, βελτιστωποίηση της πνευμονικής λειτουργίας), στον έλεγχο των συμπτωμάτων, τη διατήρηση ικανοποιητικού επιπέδου δραστηριότητος (συμπεριλαμβανομένης και της ασκήσεως), την αποφυγή των ανεπιθυμήτων ενεργειών των αντιασθματικών φαρμάκων και φυσικά στη γέννηση ενός φυσιολογικού μωρού. Για να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι θα πρέπει να υπάρχει στενή συνεργασία του γυναικολόγου, της εγκύου και του αλλεργιολόγου ή πνευμονολόγου.
Ολες οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν στο σπίτι του ροόμετρο (PEFR) και η μετρήσεις να γίνονται δύο φορές ημερησίως. Η αναγνώριση και αποφυγή των αιτίων που πυροδοτούν την ασθματική συμπτωματολογία αποτελεί σημαντική παράμετρο της μη φαρμακευτικής αντιμετωπίσεως του άσθματος. Ετσι η έγκυος πρέπει να διακόψει το κάπνισμα και να μην εκτίθεται παθητικά σ’ αυτό, να υποβληθεί σε δερματικές δοκιμασίες για να αναγνωρισθούν τα πιθανά αεροαλλεργιογόνα στα οποία έχει ευαισθητοποιηθεί και σε ειδικές in vitro δοκιμασίες προς επιβεβαίωση της παρουσίας ειδικών IgE αντισωμάτων έναντι αλλεργιογόνων. Η εκπαίδευση της εγκύου σε θέματα σχετικά με το άσθμα είναι επίσης σημαντική και μάλιστα όσον αφορά τη φαρμακοθεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Υπάρχει μια τάση αποφυγής των φαρμάκων προκειμένου να μη προκληθούν ανωμαλίες στο έμβρυο λόγω των λαμβανομένων φαρμάκων. Η έγκυος η οποία πάσχει από άσθμα θα πρέπει να κατανοήσει ότι όταν αυτή δεν αναπνέει άνετα δυσπνοεί και το ίδιο το έμβρυο. Η ανοσοθεραπεία εάν είναι σε φάση συντηρήσεως και είναι καλώς αποδεκτή από την μητέρα μπορεί να συνεχισθεί (ακόμη και με χαμηλότερες δόσεις) και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ενώ δε συνιστάται η έναρξή της επί εγκύου. Ομως, κατά κανόνα, με τη σύμφωνο γνώμη της μητέρας και του γυναικολόγου η ανοσοθεραπεία διακόπτεται.
Ο κίνδυνος από το μη ελεγχόμενο άσθμα είναι κατά πολύ μεγαλύτερος του κινδύνου προκλήσεως ανωμαλιών στο έμβρυο από τα λαμβανόμενα φάρμακα. Ετσι, στο ήπιο άσθμα (συμπτώματα < 3 φορές εβδομαδιαίως, νυκτερινά συμπτώματα < 2 φορές μηνιαίως) με πνευμονική λειτουργία > 80%, χορηγούνται β2-αγωνιστές κατ’ επίκληση. Στο μέτριο άσθμα (συμπτώματα > 3 φορές εβδομαδιαίως, διαταραχές στον ύπνο ή τη δραστηριότητα της εγκύου) με πνευμονική λειτουργία κυμαινομένη από 60% έως 80%, χορηγούνται χρωμολίνη/μπεκλομεθαζόνη δι’ εισπνοών και θεοφυλλίνη από το στόμα. Τέλος, σε περιπτώσεις σοβαρού άσθματος (καθημερινά συμπτώματα, περιορισμένη δραστηριότητα, συχνά νυκτερινά συμπτώματα, συχνές οξείες κρίσεις) με πνευμονική λειτουργία < 60%, χορηγούνται τα παραπάνω φάρμακα σε συνδυασμό με κορτικοστεροειδή από το στόμα (σε δόση εφόδου επί συμπτωμάτων, κάθε δεύτερη ημέρα ή καθημερινά αναλόγως των συμπτωμάτων).
Η αντιμετώπιση των οξέων επεισοδίων άσθματος έχει
δύο σκέλη: την κατ’ οίκον αντιμετώπιση και την αντιμετώπιση στο νοσοκομείο.
Στην πρώτη περίπτωση η ασθενής πρέπει να έχει ενημερωθεί εγκαίρως όσον αφορά
την αναγνώριση των πρωϊμων σημείων και συμπτωμάτων σε συνδυασμό με τα
αποτελέσματα του PEFR που προαναγγέλουν μια ασθματική κρίση, την
εντατικοποίηση της φαρμακοθεραπείας (συμπεριλαμβανομένης και της συστηματικής
λήψεως κορτικοστεροειδών), της απομακρύνσεως ή ελαχιστοποιήσεως του αιτίου που
πυροδότησε τη συμπτωματολογία και την έγκαιρη επικοινωνία της εγκύου με τους
θεράποντες 
ιατρούς της. Οταν παρά την κατ’ οίκον αντιμετώπιση η ασθματική κρίση
δεν αντιμετωπίζεται επιτυχώς ενώ παράλληλα υπάρχουν χαρακτηριστικά που
υποδηλώνουν την εγκατάσταση σοβαρού άσθματος (χρήση επικουρικών μυών, παράδοξος
σφυγμός μεγαλύτερος του 12, αδυναμία κατακλίσεως με άνεση, σφυγμοί περισσότεροι
των 120 και αναπνοές συχνότερες των 30) τότε η ασθενής πρέπει να διακομισθεί σε
νοσοκομείο. Στην τελευταία περίπτωση εκτιμάται ο FEV1, η PEFR, τα αέρια του αίματος
(φυσιολογικά επί εγκύων: υψηλοτέρα pO2 και χαμηλοτέρα pCO2). Ετσι,
τιμές pCO2 > 35 mm Hg και pO2 <70 mm Hg επί οξέος άσθματος αντιπροσωπεύουν πιο σοβαρή
επιβάρυνση του αναπνευστικού συστήματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε
σύγκριση με τις ίδιες τιμές αερίων αλλά σε μη έγκυο ασθενή με άσθμα. Η
ακτινογραφία θώρακος δεν είναι άμεσα απαραίτητη και γίνεται πάντα με τις κατάλληλες
προφυλάξεις. Εκτιμώνται τα επίπεδα του καλίου του ορού γιατί οι β-αγωνιστές και
τα κορτικοστεροειδή μπορεί να μειώσουν τα επίπεδά του ενώ τα επίπεδα του
σακχάρου του αίματος αποκλείουν ή όχι την πιθανότητα υπογλυκαιμίας ή
υπεργλυκαιμίας. Μετά την αρχική κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση χορηγούνται
οξυγόνο (3-4 L/min με ρινικό καθετήρα), υγρά
ενδοφλεβίως (με γλυκόζη εάν η ασθενής δεν είναι υπεργλυκαιμική - 100 mL/ώρα).
Αρκετοί ειδικοί υποστηρίζουν τη χορήγηση β-αγωνιστών μέσω νεφελοποιητού αντί
για τη χορήγηση αδρεναλίνης ως την αρχική θεραπεία εκλογής σε εγκύους και μη
εγκύους ασθενείς με άσθμα. Τα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν
και με τη βοήθεια επεκτατικής συσκευής (spacer - 4 ψεκασμοί με διαφορά 1
λεπτό μεταξύ των ψεκασμών). Οταν δεν συνυπάρχει καρδιαγγειακή νόσος μπορούν
αρχικά να χορηγηθούν εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά σε δόση 3 εισπνοών ανά 20-30
λεπτά. Στη συνέχεια, η δοσολογία των φαρμάκων είναι ανάλογη της εξελίξεως του
περιστατικού. Εάν η ανταπόκριση δεν είναι η αναμενομένη μπορεί να προστεθεί και
ιπρατρόπιο με τη βοήθεια νεφελοποιητού (500 μg σε 2.5 mL).
Παράλληλα χορηγούνται παρεντερικώς και κορτικοστεροειδή (1 mg/kg μεθυλπρεδνιζολόνη
ανά 6-8 ώρες). Η ενδοφλέβιος χορήγηση αμινοφυλλίνης δεν συνιστάται.
Περίπου 10-15% των εγκύων που διακομίζονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων νοσηλεύονται περαιτέρω (FEV1 μετά τη θεραπεία <60%, PEFR μετά τη θεραπεία < 300 L/min, αρχική αναπνευστική ανεπάρκεια, παρουσία επιπλοκών π.χ. πνευμοθώρακας ή νέα ασθματική κρίση εντός 72 ωρών). Οταν η pO2 > 35 mm Hg η ασθενής πρέπει να νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Και στο νοσοκομείο χορηγείται οξυγόνο, εισπνεόμενοι β-αγωνιστές, κορτικοστεροειδή ενδοφλεβίως, ιπρατρόπιο με νεφελοποιητή, θειικόν μαγνήσιο ενδοφλεβίως (1.0-2.0 g) και κατά περίσταση αμινοφυλλίνη ενδοφλεβίως. Εάν υπάρχει ανάγκη χορηγήσεως αντιβιοτικών χορηγούνται ενδοφλεβίως κεφουροξίμη (βακτηριακές λοιμώξεις) ή ερυθρομυκίνη (πνευμονία από μυκόπλασμα ή χλαμύδια ή λεγκιονέλλα). Σε μικρό ποσοστό εγκύων ασθματικών απαιτείται διασωλήνωση κυρίως όταν η pCO2 > 45 mm Hg σε συνδυασμό με καταστολή και παράλυση των μυών (θειϊκή μορφίνη και βρωμιούχο πανκουρόνιο). Σε περίπτωση μηχανικού αερισμού και στις εγκύους ισχύουν οι ίδιες αρχές που εφαρμόζονται σε μη εγκύους ασθενείς με ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή προκλήσεως υπεραερισμού και αναπνευστικής αλκαλώσεως η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ροή αίματος στη μήτρα και διαταραχή της οξυγονώσεως του εμβρύου.
Η εκδήλωση ασθματικής συμπτωματολογίας κατά τη διάρκεια του τοκετού είναι ασυνήθης. Συνιστάται όπως η καθημερινή προφυλακτική αγωγή (χρωμολίνη, μπεκλομεθαζόνη ή θεοφυλλίνη) συνεχισθεί και κατά τη διάρκεια του τοκετού ενώ επί εκδηλώσεως συμπτωμάτων αρχικά χορηγούνται εισπνεόμενοι β-αγωνιστές. Επί πτωχής ανταποκρίσεως χορηγείται μεθυλπρεδνιζολόνη ενδοφλεβίως. Εάν η ασθενής ήταν σε αγωγή με κορτικοστεροειδή χορηγούνται επιπλέον δόσεις για να αντιμετωπισθεί το stress του τοκετού και της γεννήσεως.
Πίνακας 1
Κατ’ οίκον αντιμετώπιση άσθματος
Εκτίμηση: PEFR, βήχας, δύσπνοια, χρήση επικουρικών μυών, συρίττουσα αναπνοή, σφίξημο στο στήθος, δραστηριοποίηση του εμβρύου.
Ενέργεια: Εισπνεόμενοι β-αγωνιστές (2-4 εισπνοές ανά 20 λεπτά έως 1 ώρα).
Καλή ανταπόκριση ;
Ηπια συρίττουσα αναπνοή, βήχας, δύσπνοια ή σφίξημο στο στήθος. Συμπτώματα μετά από κόπωση και όχι εν ηρεμία. Δυνατότητα αναβάσεως κλίμακος χωρίς διακοπή. PEFR >70-90% Κανονική δραστηριότητα του εμβρύου
Ενέργεια: Συνέχιση της θεραπείας κάθε 3-4 ώρες για 6-12 ώρες. Συνέχιση της τρέχουσας φαρμακευτικής αγωγής. Επικοινωνία με θεράποντα ιατρό επί επανεμφανίσεως των συμπτωμάτων.
Καλή ανταπόκριση = PEFR >70-90% και διατήρηση άνω των 4 ωρών.
Επικοινωνία με θεράποντα ιατρό για περαιτέρω οδηγίες.
Ατελής ανταπόκριση ;
Εκσεσημασμένη συρίττουσα αναπνοή, δύσπνοια ή σφίξημο του στήθους, παροξυντικός βήχας. Συμπτώματα εν ηρεμία που ενίοτε διαταράσσουν την καθημερινή δραστηριότητα. Αδυναμία αναβάσεως κλίμακος χωρίς διακοπή. PEFR = 50-70%. Ελαττωμένη δραστηριότητα του εμβρύου.
Ενέργεια: Επικοινωνία με θεράποντα ιατρό ή Μετάβαση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου.
Πτωχή ανταπόκριση ;
Σοβαρού βαθμού συρίττουσα αναπνοή ή δύσπνοια, διαταραχή της ομιλίας λόγω ταχυπνοίας. Σοβαρά συμπτώματα εν ηρεμία. Αδυναμία περπατήματος 20-30 μέτρων χωρίς διακοπή για ανάπαυση. PEFR <50%. Ελαττωμένη δραστηριότητα του εμβρύου.
Ενέργεια: Μετάβαση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου.
ΝΙΗ Publication No. 9303279A, 1992
Πίνακας 2
Φαρμακολογική αντιμετώπιση του οξέος άσθματος επί εγκύου
1. Βρογχοδιασταλτικό (β2-αγωνιστής) μέσω νεφελοποιητού
έως 3 δόσεις τα πρώτα 60-90 λεπτά
κάθε 1-2 ώρες στη συνέχεια μέχρι πλήρους ανταποκρίσεως
2. Μεθυλπρεδνιζολόνη ΕΦ (με αρχική θεραπεία στις ασθενείς που είναι σε αγωγή με κορτικοστεροειδή και για εκείνες με πτωχή ανταπόκριση κατά την πρώτη ώρα της θεραπείας)
1 mg/kg κάθε 6-8 ώρες
σταδιακή μείωση της δόσεως αναλόγως της βελτιώσεως της ασθενούς
3. Ενδεχομένη χορήγηση θεοφυλλίνης ΕΦ (γενικά μόνον εάν η ασθενής χρήζει νοσηλείας)
6 mg/kg δόση εφόδου
0.5 mg/kg/ώρα αρχική δόση συντηρήσεως
προσαρμογή χορηγήσεως ώστε τα επίπεδα να κυμαίνονται από 8 έως 12 μg/mL
4. Ενδεχομένη χορήγηση τερμπουταλίνης υποδορίως (0.25 mg) εάν η ασθενής δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία (βήματα 1-3).
Schatz M & Zeiger RS, 1996
Να θυμάστε ΠΑΝΤΑ: Εάν η μητέρα δεν ανασαίνει καλά, δεν ανασαίνει και το μωρό !