AlloErgo

Αλλεργία σε δηλητήρια Υμενοπτέρων

Με περισσότερα από 800.000 είδη, τα έντομα αντιπροσωπεύουν το 80% του Ζωϊκού Βασιλείου. Παρά το μικρό τους μέγεθος παίζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στη φύση, είτε ως αρπακτικά ζώα, είτε ως παράσιτα, είτε τέλος ως τροφή για άλλους οργανισμούς. Οι υπηρεσίες που παρέχουν στον άνθρωπο ποικίλλουν από την παραγωγή μελιού και τη γονιμοποίηση των οπωροφόρων δένδρων μέχρι την παραγωγή του μεταξιού και την καταπολέμηση άλλων επιβλαβών για τις καλλιέργειες εντόμων. Συχνά όμως μεταφέρουν επικίνδυνες ασθένειες όπως η ελονοσία, ο κίτρινος πυρετός, η πανώλης, η ασθένεια του ύπνου κά. Οι εκκρίσεις ορισμένων ειδών σκαθαριών περιέχουν δηλητήρια  που προκαλούν  επώδυνες δερματοπάθειες εξ επαφής ενώ είναι γνωστόν ότι τα έντομα μπορούν να προκαλέσουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας, συχνά θανατηφόρες. Η πρώτη αναφορά σε τέτοιου είδους αλλεργική αντίδραση ανάγεται στην αρχαιότητα και αφορά ιερογλυφικά τα οποία ανευρέθησαν στον τάφο του Αιγύπτιου Φαραώ Μένες που έζησε τον 26ο αιώνα π.Χ. στην Αβυδο. και αναπαριστούν τον θάνατο του Φαραώ σε συνδυασμό με «ένα έντομο με κεντρί». Σε νεώτερες εποχές τα πρώτα περιστατικά αλλεργίας σε Υμενόπτερα αναφέρθηκαν από τον Γάλλο ιατρό Desbret, τον Βρεττανό Mease και τον Γερμανό Husemann ενώ σημαντικός αριθμός άλλων επιστημόνων έχουν επισταμένα ασχοληθεί με το εν λόγω αντικείμενο. Παρά  ταύτα  πολλές ερωτήσεις σχετικές με την αλλεργία σε νυγμό Υμενοπτέρων παραμένουν αναπάντητες ακόμη και σήμερα.

 

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Εχουν δημοσιευθεί ελάχιστες μελέτες σχετικά με την επιδημιολογία των αλλεργικών αντιδράσεων στα Υμενόπτερα. Με βάση τις μελέτες αυτές η συχνότητα των συστηματικών αντιδράσεων στα παιδιά κυμαίνεται από 0.4% έως 8.9% ενώ στους ενήλικες, ο επιπολασμός των συστηματικών εκδηλώσεων εγγίζει το 3.3% και κατ’ άλλους το 5%. Οσον αφορά το εύρος των κλινικών εκδηλώσεων μετά το τσίμπημα, η «Insect Allergy Committee της American Academy of Allergy» δίνει τα στοιχεία που ακολουθούν: δερματικές εκδηλώσεις 16% και αντιδράσεις απειλητικές για τη ζωή 24% ενώ ποσοστόν 44% του πληθυσμού που μελετήθηκε εμφάνισε «μετρίου βαθμού» συστηματικές εκδηλώσεις.

Οι ευρείες διακυμάνσεις του επιπολασμού των αντιδράσεων μετά νυγμό σφήκας ή μέλισσας υποδηλώνουν ότι αριθμός παραγόντων συμμετέχουν στην διερεύνηση του προβλήματος όπως η αποκωδικοποίηση των απαντήσεων κατά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς, ο βαθμός εκθέσεως του ατόμου στα Υμενόπτερα (π.χ. μελισσοκόμοι που δέχθηκαν περισσότερα από 200 τσιμπήματα τον χρόνο δεν εμφάνισαν συστηματική αντίδραση σε αντίθεση με εκείνους που δέχθηκαν λιγότερα από 30 τσιμπήματα την ίδια χρονική περίοδο), κλιματολογικοί, πολιτιστικοί και κοινωνικοί παράγοντες, η ηλικία, το φύλο και διάφοροι γενετικοί παράγοντες παρά το γεγονός ότι δεν έχει διαπιστωθεί συγκεκριμένος HLA-φαινότυπος σε οικογένειες που εμφανίζουν αλλεργικές εκδηλώσεις μετά νυγμό Υμενοπτέρων.

ΕΝΤΟΜΟΛΟΓΙA

Oπως σε όλα τα έντομα έτσι και στα Υμενόπτερα το σώμα τους διακρίνεται σε κεφαλή, θώρακα και κοιλία. Το σώμα του εντόμου αποτελείται από είκοσι. μερικώς συνδεδεμένα και ιδιαίτερα ευκίνητα τμήματα από χιτίνη. Η κεφαλή αποτελείται από έξι τέτοια τμήματα και φέρει τα σημαντικότερα όργανα των αισθήσεων και το στόμα. Οι δύο σύνθετοι οφθαλμοί αποτελούνται από χιλιάδες «οματίδια» κατάλληλα τροποποιημένα για την ανίχνευση κινήσεων, τη διάκριση των χρωμάτων και την ένταση του φωτός. Το ζεύγος των κεραιών στην εσωτερική πλευρά των οφθαλμών χρησιμεύει ως όργανον γεύσεως και οσφρήσεως. Τα μέρη του στόματος εμφανίζουν διαφοροποιήσεις ανάλογα με τα διάφορα είδη και τον τρόπο ζωής τους. Ετσι στα διάφορα είδη σφηκών είναι ιδιαίτερα αναπτυγμένη η άνω γνάθος που χρησιμεύει για τη μάσηση, την κατάτμηση και τη σύλληψη ενώ ο απομυζητικός σωλήνας είναι βραχύς και χρησιμεύει μόνον για την απομύζηση ανθέων με βραχύ ύπερο. Αντίθετα στην μέλισσα η «προβοσκίδα» είναι, για ευνόητους λόγους, ιδιαίτερα αναπτυγμένη. Ο θώρακας αποτελείται από 3 τμήματα, έκαστο των οποίων φέρει από ένα ζεύγος άκρων ενώ και τα δύο ζεύγη πτερών είναι προσαρτημένα στο 2ο και 3ο τμήματα. Η κύρια λειτουργία των άκρων είναι η κίνηση ενώ στις μέλισσες αποτελούν σημαντικά όργανα συλλογής και μεταφοράς των γύρεων. Η κοιλία αποτελείται από 10 τμήματα. Στις σφήκες η συσκευή του κεντριού ξεκινά από τα 8ο και 9ο τμήματα. Το δηλητήριο παράγεται από ειδικό αδένα (acid gland) και αποθηκεύεται σε ανατομική κατασκευή που προσομοιάζει με σάκκο (venom sac). Το κεντρί αποτελείται από δύο λογχοειδείς προσεκβολές (lancets) και πολύπλοκο μυοκινητικό σύστημα που του επιτρέπει την προσθία αλλά και την προς τα πίσω κίνηση εντός ειδικού αυλού (supporting stylet). Επειδή το κεντρί φέρει προσεκβολές δίκην «καμακιού» (barbs), βυθίζεται ακόμη βαθύτερα με τη βοήθεια των σχετικών κινήσεων. Το δηλητήριο εξέρχεται του σάκκου και ενίεται στην πληγή με τη βοήθεια του κεντριού. Το κεντρί των σφηκών έχει μικρότατες προσεκβολές με αποτέλεσμα την εύκολη απομάκρυνση του μετά το τσίμπημα. Αντίθετα στη μέλισσα το κεντρί είναι εφοδιασμένο με 10 τέτοιες προσεκβολές ικανού μεγέθους που το συγκρατούν στο σημείο του τσιμπήματος μαζί με το σάκκο και τμήμα του σώματος του εντόμου με άμεσο αποτέλεσμα την εξόντωση του τελευταίου. Στις περιπτώσεις αυτές οι μυϊκές συσπάσεις, διαρκείας αρκετών λεπτών, της συσκευής που περιβάλλει το κεντρί συνεχίζουν την έκχυση του δηλητηρίου στο θύμα. Οι σφήκες μπορούν να απομακρύνουν το κεντρί τους από τις σκληρές εκ χιτίνης επιφάνειες άλλων εντόμων και να το χρησιμοποιήσουν κατ’ επανάληψη. Στις μέλισσες το κεντρί έχει μήκος περίπου 2.5 mm, στις σφήκες 2.6-2.7 mm και στους σκούρκους (hornets) 3.7 mm. Ο σάκκος των μελισσών περιέχει περίπου 3 μl δηλητηρίου ενώ κατά μέσο όρο ενίονται 50-100 μg πρωτεϊνης δηλητηρίου σε κάθε τσίμπημα. Επειδή οι σφήκες έχουν τη δυνατότητα πολλαπλών τσιμπημάτων ενίουν 2-10 μg. Τα Υμενόπτερα επιτίθενται ευρισκόμενα σχεδόν πάντοτε σε άμυνα όπως για παράδειγμα όταν κάποιος πλησιάσει επικίνδυνα την κυψέλη τους. Στην περίπτωση αυτή οι «φρουροί» επιτίθενται χωρίς να ευρίσκονται οι ίδιοι σε άμεσο κίνδυνο. Παράλληλα εκκρίνονται «φερομόνες» (pheromenes) που ωθούν και άλλα έντομα του αυτού είδους επίσης να επιτεθούν. Η κρίσιμη απόσταση από τον χώρο διαβίωσής τους για την εκδήλωση επιθέσεως ποικίλλει ανάλογα με το είδος και τις ειδικές συνθήκες του περιβάλλοντος. Για παράδειγμα όταν ο καιρός είναι ζεστός και πνιγηρός οι μέλισσες είναι ιδιαίτερα επιθετικές ενώ αντίθετα στους 12ο  C είναι σχετικά ήρεμες και τα τσιμπήματα εκτός κυψέλης ή φωλιάς, σπάνια.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Ο σπουδαιότερος εκπρόσωπος της οικογένειας Apidae είναι η μέλισσα (Apis mellifera), είδος με παγκόσμια κατανομή. Σε αντίθεση με τις σφήκες το σύνολο των μελισσών της κυψέλης επιβιώνει κατά τη διάρκεια των χειμερινών μηνών. Ετσι τα τσιμπήματα από μέλισσα δεν είναι σπάνια τις θερμές, ηλιόλουστες ημέρες του χειμώνα και είναι ιδιαίτερα συχνά την άνοιξη και τους πρώτους καλοκαιρινούς μήνες. Μορφολογικά, οι μέλισσες είναι τριχωτές, καφέ χρώματος και φέρουν ελάχιστα διακριτές λωρίδες πλέον ανοικτής αποχρώσεως. Μετά το τσίμπημα το κεντρί τους παραμένει στο δέρμα. Η οικογένεια των σφηκών (Vespidae) υποδιαιρείται στις υπο-οικογένειες Vespinae με κύρια είδη την Vespula, την Dolichovespula και την Vespa, και την Polistinae που κατά κύριο λόγω διαφέρουν όσον αφορά το σημείο στο οποίο ο θώρακας μεταπίπτει στην κοιλιακή χώρα. Ετσι, στα μέλη των Vespinae είναι ιδιαίτερα λεπτό ενώ αντίθετα στις Polistinae η μετάπτωση είναι προοδευτική. Σχεδόν όλες οι Ευρωπαϊκές σφήκες στερούνται τριχών και φέρουν στην κοιλιακή τους χώρα τις χαρακτηριστικές κίτρινες και μαύρες λωρίδες. Οι φωλιές τους είναι συνήθως σε προστατευμένα μέρη αλλά και σε σχισμές του εδάφους (Vespula) ή των δένδρων, και κατασκευάζονται από ένα είδος χαρτιού που παράγουν οι ίδιες οι σφήκες μασώντας ξύλο και αναμιγνύοντάς το με τον σίελό τους. Στις σφήκες μόνον οι «βασίλισσες» επιβιώνουν τον χειμώνα γεγονός που εξηγεί το γιατί ο μεγαλύτερος αριθμός τσιμπημάτων επισυμβαίνει κατά τους καλοκαιρινούς και φθινοπωρινούς μήνες. Το κεντρί τους δεν παραμένει στο δέρμα. Μορφολογικά τα μέλη του είδους Vespula διαφέρουν από τα ανήκοντα στις Vespa καθ’ όσον μικρότερα και από το είδος Dolichovespula από τη μικρότερη απόσταση μεταξύ των οφθαλμών και της άνω γνάθου.

ΔΗΛΗΤΗΡΙΑ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΩΝ

Οι ουσίες που ενοχοποιούνται για την πρόκληση των αλλεργικών αντιδράσεων περιέχονται στο δηλητήριο των εντόμων. Στα περισσότερα Υμενόπτερα αποτελείται από βιογενείς αμίνες, βασικά πεπτίδια και πρωτεϊνες υψηλού μοριακού βάρους, κατά κύριο λόγο ένζυμα, που είναι και τα κύρια αλλεργιογόνα. Το δηλητήριο των μελισσών συλλέγεται με τη μέθοδο της ηλεκτρικής διεγέρσεως (electrostimulation method). Παρόμοια μεθοδολογία  έχει χρησιμοποιηθεί και για τη συλλογή του δηλητηρίου των σφηκών χωρίς όμως να έχει καθιερωθεί σε εμπορικό επίπεδο γιατί αυξάνει υπέρμετρα την επιθετικότητα των εντόμων. Ετσι το δηλητήριό τους συλλέγεται από τους ειδικούς σάκκους των εντόμων μετά βαθεία κατάψυξη των φωλεών. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η παρουσία πρωτεϊνών του σάκκου στο ομογενοποιημένο εκχύλισμα και μόλυνση του τελικού προϊόντος. Τα περισσότερα δηλητήρια και τα εκχυλίσματα των σάκκων που τα περιέχουν διατίθενται σε λυοφιλισμένη μορφή ενώ για να ελαττωθεί η απορρόφηση των πρωτεϊνών από τις υάλινες και πλαστικές επιφάνειες της συσκευασίας προστίθεται ανθρώπινη λευκωματίνη ορού. Στη μορφή αυτή τα σκευάσματα είναι σταθερά επί σειρά ετών. Μετά τη διάλυσή τους στο ειδικό ρυθμικό διάλυμα παραμένουν ενεργά για περιορισμένο χρονικό διάστημα. Οι μεγάλες διαλύσεις (10-4 g/l) θα πρέπει να φυλάσσονται συνεχώς σε θερμοκρασία 4ο C και για χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο των 14 ημερών. Το δηλητήριο της σφήκας είναι ακόμη ασταθέστερο από εκείνο της μέλισσας γιατί περιέχει πρωτεάσες που μπορούν να διασπάσουν τις αντίστοιχες πρωτεϊνες. Στις βιοχημικές και ανοσολογικές αναλυτικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την περαιτέρω επεξεργασία και ταυτοποίηση των δηλητηρίων των Υμενοπτέρων περιλαμβάνονται η χρωματογραφία ζέλης (Sephadex, Biogel), η χρωματογραφία με ανταλλαγή ιόντων, η χρωματογραφία συγγενείας (affinity), η ισοταχοφόρηση, η χρωματογραφία αναστρόφου φάσεως  και η διασταυρουμένη ραδιοανοσοηλεκτροφόρηση (CRIE).

­Σύσταση δηλητηρίου μέλισσας

Η παρουσία της ισταμίνης στο δηλητήριο της μέλισσας είναι γνωστή από το 1936. Παρά ταύτα μόλις το 1982 με τη βοήθεια της υγρής χρωματογραφίας υψηλής πιέσεως (HPLC) προσδιορίστηκε ότι η περιεκτικότητα σε ισταμίνη είναι περίπου 1%. Στο δηλητήριο περιέχονται επίσης σε μικρότερες ποσότητες νοραδρεναλίνη και ντοπαμίνη, ελεύθερα αμινοξέα, ολιγοπεπτίδια, φωσφολιπίδια και υδρογονάνθρακες . Οσον αφορά τα πεπτίδια, η μελιτίνη, η απαμίνη και το πεπτίδιο που επάγει την αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων (MCD-peptide) είναι εκείνα που έχουν πρακτική σημασία. Η μελιτίνη αποτελεί το 50% του συνόλου του δηλητηρίου και έχει δομή ανεστραμμένου σάπωνος στην οποία οφείλει και την εξαιρετική μεμβρανο-τοξικότητά της. Προσβάλλει το ΚΝΣ προκαλώντας γενικευμένους σπασμούς, δρα στην καρδιά και το κυκλοφορικό σύστημα με εκδηλώσεις βραδυκαρδίας, επαγωγικών διαταραχών και αρρυθμιών ενώ συμμετέχει και στις εκδηλώσεις εκ του γαστρεντερικού συστήματος. Η απαμίνη που αποτελεί το 2% του βάρους του δηλητηρίου δρά στους λείους μύες, τους νευρώνες, τα μυικά κύτταρα και τα ηπατοκύτταρα, προκαλεί γενικευμένους σπασμούς και επιφέρει επίσης γαστρεντερική συμπτωματολογία . Τέλος, το πεπτίδιο MCD με 22 πεπτίδια που αποτελεί το 1% του συνολικού ξηρού βάρους του δηλητηρίου της μέλισσας, οφείλει το όνομά του στην εκαντοταπλάσια σε σύγκριση με την μελιτίνη, ικανότητά του να προακαλεί αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων και απελευθέρωση ισταμίνης. Στα πεπτίδια επίσης περιλαμβάνονται η σεκαπίνη, η τερτιαπίνη και το Kardiopep. Aπό πλευράς ενζύμων η φωσφολιπάση Α αποτελεί το 12-14% των συστατικών του δηλητηρίου και είναι ιδιαίτερα κυτταροτοξική. Η υαλουρονιδάση (2-3% του δηλητηρίου) αποσυνθέτει τους βλεννοπολυσακχαρίτες ιδίως στον συνδετικό ιστό του δέρματος, επαυξάνοντας των ενεργών πεπτιδίων στις βαθύτερα κείμενες στιβάδες.  Συνυπάρχουν επίσης σε διάφορες αναλογίες μια όξινη φωσφατάση με μοριακό βάρος 49000 Daltons, διάφορες πρωτεάσες (αρυλαμιδάσες, εστεράσες), γλυκοσιδάσες, το αλλεργιογόνο «C» και η αντολαπίνη η οποία in vitro αποκλείει τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέως αναστέλλοντας την κυκλο-οξυγενάση αλλά και την λιπο-οξυγενάση. Οι βασικές δράσεις του δηλητηρίου της μέλλισσας αποδίδονται στην παρουσία της μελιτίνης και της φωσφολιπάσης Α. Τα εν λόγω συστατικά προκαλούν άμεση ή έμμεση κυτταρική βλάβη παρεμβαλόμενα στα ενζυμικά συστήματα. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η φαρμακολογική δράση του δηλητηρίου στα επινεφρίδια. Η ενδοφλέβιος ένεση δηλητηρίου μέλισσας επάγει την απελευθέρωση αδρεναλίνης και κορτικοστεροειδών.  Ισως έτσι ερμηνεύεται η θετική επίδραση του δηλητηρίου στην αντιμετώπιση ρευματικών παθήσεων. Η φωσφολιπάση Α αποτελεί το σημαντικότερο αλλεργιογόνο του δηλητηρίου της μέλισσας . Παρά το χαμηλό της μοριακό βάρος (2840 Daltons) και η μελιτίνη εμφανίζει αλλεργιογόνο δράση όπως και η όξινη φωσφατάση και η υαλουρονιδάση.

­Σύσταση δηλητηρίου σφηκών

Τα δηλητήρια των διαφόρων ειδών σφηκών εμφανίζουν σημαντικές ομοιότητες και κατά συνέπεια εξετάζονται από κοινού. Περιέχουν ισταμίνη σε υψηλότερες αναλογίες (Vespula 4%, Polistes 3%, Dolichovespula 5-6%), σεροτονίνη, ντοπαμίνη, νοραδρεναλίνη και αδρεναλίνη. Το δηλητήριο του «σκούρκου» περιέχει επίσης και ακετυλχολίνη. Οι περιεχόμενες κινίνες προκαλούν σύσπαση των λείων μυϊκών ινών, πτώση της αρτηριακής πιέσεως και αύξηση της ιστικής διαπερατότητας. Στα πεπτίδια του δηλητηρίου των σφηκών περιλαμβάνονται το πεπτίδιο «mastoparan»  και το πεπτίδιο που περιέγραψε η ομάδα του Einarsson που προσομοιάζει με την μελιτίνη και εμφανίζει άμεση αιμολυτική δράση. Και στις σφήκεςείναι σημαντική η παρουσία των φωσφολιπασών Α και Β και της υαλουρονιδάσης ενώ απαντώνται και άλλες πρωτεϊνες όπως το «αντιγόνο 5» και οι V-mac 1 και V-mac 2 στο δηλητήριο της V. maculifrons. Το τοπικό οίδημα οφείλεται κατά κύριο λόγο στις βιογενείς αμίνες και τα πεπτίδια χαμηλού μοριακού βάρους που αυξάνουν τη διαπερατότητα των ιστών και απελευθερώνουν ισταμίνη από τα σιτευτικά κύτταρα. Για τις συστηματικές αντιδράσεις στα πολλαπλά τσιμπήματα ενοχοποιούνται κατά κύριο λόγο οι κινίνες με την αγγειοδιαστολή και την αυξημένη ιστική διαπερατότητα που επιφέρουν σε συνδυασμό με τη σύσπαση των λείων μυών και την επακολουθούσα πτώση της αρτηριακής πιέσεως και την απόφραξη των βρόγχων. Η αιμόλυση αντίθετα οφείλεται άμεσα στην επίδραση των πεπτιδίων και έμμεσα στα λυσοφωσφολιπίδια που απελευθερώνονται με τη παρέμβαση της φωσφολιπάσης. Τα κύρια αλλεργιογόνα του δηλητηρίου των σφηκών, κοινά σε όλα τα είδη, είναι η φωσφολιπάση, η υαλουρονιδάση και το «αντιγόνο 5». ­Διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ των δηλητηρίων  των Υμενοπτέρων και άλλων αντιγόνων. Στον ορό ορισμένων ασθενών διαπιστώθηκαν IgE-αντισώματα έναντι ενός αντιγόνου το οποίο ανευρίσκεται όχι μόνον σε διάφορα τρόφιμα όπως τις πατάτες, το σπανάκι, το μέλι και τις γύρεις αλλά και στα δηλητήρια των μελισσών και των σφηκών. Κατά πάσαν πιθανόιτητα πρόκειται για κάποιο υδρογονανθρακικό καθοριστή ιδιαίτερα κοινό σε πολλές γλυκοπρωτεϊνες ζώων και φυτών που ίσως ευθύνεται για ορισμένες από τις «ψευδώς» θετικές διαγνωστικές δοκιμασίες σε ατομα με αρνητικό ιστορικό ατοπίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

 

Τα άτομα που είναι αλλεργικά στο δηλητήριο των σφηκών και των μελισσών μπορεί μετά από ένα τσίμπημα να εκδηλώσουν:

1.     Μικρή τοπική αντίδραση (δηλ. αντίδραση στο σημείο νυγμού που χαρακτηρίζεται από ερύθημα, πόνο, ενίοτε κνησμό και μικρό οίδημα)

2.    Μεγάλη τοπική αντίδραση (δηλ. αντίδραση που καταλαμβάνει και την πλησιέστερη άρθρωση ή τις πλησιέστερες 2 αρθρώσεις στα       παιδιά και χαρακτηρίζεται από ερύθημα, πόνο, κνησμό και εκτεταμένο οίδημα)

3.    Γενικευμένη αντίδραση, η οποία διακρίνεται σε:

·         Αντίδραση ενός συστήματος (πχ. γενικευμένη κνίδωση (δηλ. πετάλες/καντήλες σε όλο το σώμα)

·         Αντίδραση περισσοτέρων του ενός συστημάτων = Αναφυλαξία (πχ. κνίδωση + δύσπνοια)

·         Αναφυλαξία και πτώση της αρτηριακής πίεσης = Αναφυλακτικό shock.

 

Εκτός από τα μεγάλα τοπικά οιδήματα στα σημεία των νυγμών είναι δυνατόν  να εκδηλωθούν και αντιδράσεις Τύπου Ι  (άμεσης υπερευαισθησίας) με χαρακτηριστικές εικόνες κνίδωσης, αγγειοοιδήματος, άσθματος και αναφυλακτικής καταπληξίας. Περιστασιακά οι αντιδράσεις είναι μεταγενέστερες με συμπτωματολογία προσομοιάζουσα με εκείνη της ορονοσίας. H φυσιολογική αντίδραση στο τσίμπημα σφήκας ή μέλισσας είναι η πρόκληση επώδυνου και συχνά κνησμώδους πομφού (περίπου 10 εκ) και οίδημα του ευρύτερου υποδόριου ιστού που συνήθως αποδράμει μετά παρέλευση αρκετών ωρών. Ορισμένοι συγγραφείς αναφερόμενοι στα παιδιά συμπεριλαμβάνουν στην μεγάλη τοπική αντίδραση και το οίδημα των πλησιέστερων δύο αρθρώσεων. Συχνά τις αντιδράσεις αυτές συνοδεύουν πυρετός, λεμφαγγειϊτιδα και λεμφαδενίτιδα ενώ ενίοτε δημιουργούνται άσηπτες φλεγμονές εξ αιτίας της βακτηριοστατικής φύσεως του ίδιου του δηλητηρίου.  Αντίδραση τύπου Ι παρατηρείται στο 50-80% των περιπτώσεων με απελευθέρωση σημαντικών μεσολαβητών από τα σιτευτικά κύτταρα (ισταμίνη, λευκοτριένια, προσταγλανδίνες, χημειοτακτικοί παράγοντες) ενώ ορισμένοι δέχονται και τη συνύπαρξη αντιδράσεως Τύπου ΙV (κυτταρική ανοσιακή απάντηση). Η συνηθέστερη γενικευμένη δερματική εκδήλωση στις περιπτώσεις αντιδράσεων υπερευαισθησίας στα Υμενόπτερα είναι η κνίδωση που εκδηλώνεται στα πρώτα 30 λεπτά και που σχεδόν πάντοτε συνοδεύεται από έντονο κνησμό. Το αγγειοοίδημα που επίσης συχνά συνοδεύει την κνίδωση μπορεί να αποτελεί και μοναδική εκδήλωση και εγκαθίσταται σε ανατομική περιοχή μακράν του σημείου νυγμού. Οταν αφορά τα άκρα και είναι εκτεταμένο μπορεί να προκαλέσει περιφερική συμφόρηση των υγρών του οργανισμού και «δευτερογενές αναφυλακτικό shock». Αντίθετα η προσβολή της στοματικής κοιλότητας και του λάρυγγα μπορεί να αποβεί μοιραία για το άτομο. Περίπου το 30% των ασθενών αναφέρουν γαστρεντερολογική συμπτωματολογία που μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας αντιδράσεως Τύπου Ι στο έντερο με βλεννογόνιο οίδημα και σπασμό των λείων μυών που συνυπάρχουν. Η ακράτεια κοπράνων που ενίοτε συνοδεύει το αναφυλακτικό shock οφείλεται σε υποξία των φυτικών κέντρων του ΚΝΣ. Δυσάρεστη επιπλοκή αποτελεί η αποβολή μετά από τσίμπημα Υμενοπτέρου και η πρόκληση πολυκυστικής εγκεφαλομαλακίας στο έμβρυο. Η έκταση της απόφραξης των αεραγωγών καθορίζει και την αναπνευστική δυσφορία του ασθενούς χωρίς να παραγνωρίζουμε ότι και το λαρυγγικόν οίδημα προκαλεί παρόμοια δυσπνοϊκά φαινόμενα. Η εγκατάστασή του προαναγγέλεται με κνησμό του φάρυγγα, αίσθημα πνιξίματος, δυσκαταποσία και βράγχος φωνής. Τα συμπτώματα από το αναπνευστικό εξαφανίζονται, είτε αυτόματα, είτε μετά την κατάλληλη φαρμακευτική αντιμετώπιση εντός λεπτών ή στην πρώτη ώρα. Στις βαρύτερες περιπτώσεις απαιτείται διασωλήνωση ή τραχειοστομία. Οι μεταβολές στους αεραγωγούς αποτελούν ίσως την κυριότερη αιτία θανάτου μετά νυγμό Υμενοπτέρου. Η καρδιαγγειακή συμπτωματολογία συνήθως συνοδεύει τις δερματικές εκδηλώσεις ή εκείνες από το αναπνευστικό ή το γαστρεντερικό. Η απελευθέρωση των μεσολαβητών μπορεί να προκαλέσει αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας και διάταση των τριχοειδών με όλες τις δυσάρεστες για τον οργανισμό συνέπειες (γενικευμένο αγγειοοίδημα, κνίδωση, πνευμονικό οίδημα) χωρίς να αποκλείεται και η άμεση τοξική δράση τους λαμβανομένου υπ’ όψη του γεγονότος ότι το μυοκάρδιο βρίθει σιτευτικών κυττάρων. Ο αριθμός των τελευταίων είναι ιδιαίτερα μεγάλος σε ασθενείς με στεφανιαία αθηρωμάτωση. Οι καρδιαγγειακές διαταραχές ευθύνονται για σημαντικό αριθμό θανάτων μετά από τσίμπημα Υμενοπτέρων. Πολλά συμπτώματα που είναι κλινικώς αδιευκρίνιστα, αναφέρονται από ιδιαίτερα μεγάλο αριθμό ατόμων, ώστε από μόνα τους να αποτελούν ένδειξη αλλεργικής αντίδρασης. Σε αυτά περιλαμβάνονται: παραισθησίες πελμάτων, παλαμών και περιστοματικώς, μεταλλική γεύση, γενικευμένος κνησμός ή κνησμός των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού, κεφαλαλγία, «φούντωμα» προσώπου ή ολοκλήρου του σώματος, αίσθημα παλμών, σφίξιμο στο στήθος, κοιλιακές «κράμπες», ζάλη και αίσθημα θανάτου. Φυσικά όλα αυτά συχνά είναι αποτέλεσμα υπεραερισμού από φόβο και κατά συνέπεια η σημασία τους είναι μικρότερη συγκρινόμενα με τα αντικειμενικά σημεία της κνίδωσης, του αγγειοοιδήματος ή της συρίττουσας αναπνοής. Eκτός από τα τελευταία, αριθμός άλλων συμπτωμάτων είναι δυνατόν να εκδηλωθεί μετά το νυγμό του Υμενοπτέρου. Ετσι μπορεί να προκληθεί ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πυρετό, αρθραλγία, διόγκωση των αρθρώσεων, λεμφαδενοπάθεια, κνίδωση ή αγγειοοίδημα με τελική κατάληξη την εγκατάσταση αλλεργικής αιτιολογίας αγγειϊτιδας με τη μεσολάβηση ανόσων συμπλεγμάτων (αντίδραση Τύπου ΙΙΙ). Επειδή η ποσότητα του δηλητηρίου μάλλον πρόκειται για αντίδραση μεταγενέστερης φάσεως με την μεσολάβηση της IgE και τη συμμετοχή πολλών κυτταρικών σειρών που απελευθερώνουν μεσολαβητές επί μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Εχουν επίσης περιγραφεί περιπτώσεις γενικευμένης νεκρωτικής αγγειίτιδας και πορφύρας τύπου Schoenlein-Henoch. Οσον αφορά τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος αυτή εκδηλώνεται με νευρίτιδες, πολυρριζομυελίτιδες ή επιληπτικές κρίσεις οφειλόμενες σε υποξαιμικές βλάβες του εγκεφάλου απότοκες της πτώσεως της αρτηριακής πίεσης  ή σε ορισμένες περιπτώσεις σε αγγειοοίδημα του ΚΝΣ.  Επίσης έχουν περιγραφεί και μονιμότερες βλάβες που αφορούν ημιπληγίες, εξω-πυραμιδική συμπτωματολογία (σύνδρομο Parkinson), ψυχο-οργανικά σύνδρομα, μυασθένεια και σκλήρυνση κατά πλάκας. Tέλος, στην βιβλιογραφία συχνά αναφέρονται περιπτώσεις νεφρικής συμμετοχής (λιποειδική νέφρωση σε παιδιά, σπειραματονεφρίτιδα). Σπάνιες είναι οι περιπτώσεις θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας ή αιμολυτικής αναιμίας  ενώ οι διαταραχές της πήξεως είναι μάλλον το αποτέλεσμα διάχυτης ενδαγγειακής πήξεως.

ΘΑΝΑΤΟΙ ΜΕΤΑ ΝΥΓΜΟ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΩΝ

O θάνατος μπορεί να επέλθει είτε σαν αποτέλεσμα ευαισθητοποιήσεως μετά από ένα ή περισσότερα τσιμπήματα, είτε εξ αιτίας  δηλητηρίασης του οργανισμού στην περίπτωση μεγάλου αριθμού τσιμπημάτων. Οταν τα τσιμπήματα είναι  περισσότερα των 50, οι τοξικές επιδράσεις είναι αναμενόμενες παρά το γεγονός ότι η θανατηφόρος δόση ενίεται στην περίπτωση εκατοντάδων ή χιλιάδων νυγμών. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται η περίπτωση ασθενούς ο οποίος επιβίωσε μετά από 2.500 τσιμπήματα ! Σε περιπτώσεις θανάτου εξ αιτίας πολλαπλών τσιμπημάτων το μοιραίο επέρχεται μετά πάροδο αρκετών ημερών και αποδίδεται σε νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές της πήξεως του αίματος ή νέκρωση του εγκεφάλου που φαίνεται ότι προκαλούν άμεσα τα πεπτίδια μελιτίνη, απαμίνη και οι κινίνες που διεισδύουν στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Οι θάνατοι από τσιμπήματα Υμενοπτέρων εμφανίζονται σε όλες τις ηλικίες  και παρά το γεγονός ότι θεωρητικά τα παιδιά κινδυνεύουν περισσότερο είναι οι ενήλικες εκείνοι που υποκύπτουν συχνότερα μετά νυγμό κάποιου Υμενοπτέρου. Επίσης σημαντικός αριθμός θανάτων διαπιστώνεται σε άτομα μικρότερα των 10-20 ετών. Η ελαττωμένη διάμετρος των αεραγωγών στις ηλικίες αυτές και η ταχύτερη εγκατάσταση του οιδήματος ενοχοποιούνται σχετικά. Σε όλες τις σχετικές μελέτες οι θάνατοι ανδρών ήταν σαφώς περισσότεροι από εκείνους των γυναικών. Ισως γιατί οι άνδρες περνούν περισσότερο χρόνο στην ύπαιθρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο θάνατος επέρχεται ταχύτατα και μάλιστα εντός της πρώτης ώρας (59-92%) ή της πρώτης ημέρας (81-96%) του συμβάντος. Οι ανατομικές περιοχές του νυγμού που συχνά συνοδεύονται από μοιραία κατάληξη είναι η κεφαλή, ο αυχένας ή ο λαιμός. Μεγάλος αριθμός παραγόντων συμβάλλει στην παθογένεση του αναφυλατικού shock πολλοί από τους οποίους εξαιρετικά δύσκολα αναγνωρίζονται μεταθανατίως και μάλιστα όταν ο ασθενής δεν έχει καταλήξει σε σύντομο χρονικό διάστημα. Συνοπτικά, οι θάνατοι μετά νυγμό Υμενοπτέρων οφείλονται σε δηλητηρίαση μετά πολλαπλά τσιμπήματα, βαρεία αναφυλακτική άμεση αντίδραση με την μεσολάβηση της IgE μετά ένα ή περισσότερα τσιμπήματα ιδιαίτερα σε άτομα με προϋπάρχουσες παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος ή σε απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών οφειλόμενη στο οίδημα που προκαλείται μετά από τσίμπημα σφήκας ή μέλισσας στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου.

ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

Με τον όρο «φυσική πορεία» (natural history) περιγράφεται η πορεία της νόσου χωρίς την οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση. Στην περίπτωση των Υμενοπτέρων εκείνο που πρώτιστα ενδιαφέρει είναι ο κίνδυνος που διατρέχει ο αλλεργικός στα Υμενόπτερα ασθενής να εμφανίσει και νέα αλλεργική αντίδραση σε περίπτωση νέου τσιμπήματος («κίνδυνος σε επανέκθεση»). Η πιθανότητα να υποστεί νέο τσίμπημα, γεγονός που εξαρτάται από το είδος της ζωής του ασθενούς, καταγράφεται σαν «βαθμός έκθεσης». Η γνώση των δύο αυτών παραγόντων είναι εκείνη που καθορίζει και την ανάγκη χορηγήσεως ανοσοθεραπείας σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες όπως η ηλικία, η βαρύτητα των προηγούμενων αντιδράσεων, το είδος του εντόμου, τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των τσιμπημάτων και η ατοπική προδιάθεση του ατόμου. Κατά κανόναν όταν ο ασθενής εμφανίσει κνίδωση με αγγειοοίδημα και δύσπνοια στο πρώτο του τσίμπημα από Υμενόπτερο, η αυτή συμπτωματολογία θα εμφανίζεται μετά από κάθε νέο τσίμπημα στον ίδιο ασθενή. Οι ασθενείς με μεγάλες τοπικές ή ήπιες συστηματικές αντιδράσεις έχουν καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με εκείνους που εκδηλώνουν βαρείες συστηματικές αντιδράσεις. Αντίθετα από τα παιδιά που εμφανίζουν ήπιες συστηματικές εκδηλώσεις μόνον το 16% θα εκδηλώσει εκ νέου συστηματική αναφυλαξία μετά από τυχαίο τσίμπημα. Στους ενήλικες ο κίνδυνος επανέκθεσης κυμαίνεται από 14-33%. Στην έκβαση του τσιμπήματος σημαίνοντα ρόλο παίζει το είδος του εντόμου, η διάρκεια του τσιμπήματος, ο τρόπος αφαίρεσης του κεντριού και η ποσότητα του δηλητηρίου που ενέθηκε στο σημείο του νυγμού. Η ποσότητα του δηλητηρίου κυμαίνεται από 0.5 έως 2.5 μl ενώ μερικές φορές ορισμένα από τα τσιμπήματα είναι τυφλά (blind). Η ποσότητα που ενίεται μετά από τσίμπημα μέλισσας είναι μεγαλύτερη συγκρινόμενη με εκείνη της σφήκας. Oι ασθενείς που τσιμπήθηκαν δύο έως τρείς εβδομάδες μετά την εκδήλωση αλλεργικής αντίδρασης έχουν πολύ μεγάλη πιθανότητα να μην εμφανίσουν νέα αντίδραση (refractory phase). Στην ίδια χρονική περίοδο είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και ψευδώς αρνητικές δερματικές δοκιμασίες. Τα ατοπικά άτομα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο κατά την επανέκθεση στο δηλητήριο των Υμενοπτέρων συγκρινόμενα με μη ατοπικό πληθυσμό παρά το γεγονός ότι η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η προσεκτική και λεπτομερής λήψη του ιστορικού αποτελεί αναμφίβολα τη βάση της διάγνωσης της υπερευαισθησίας στα Υμενόπτερα και δίνει απαντήσεις όσον αφορά το είδος του εντόμου, την φύση των αντιδράσεων και τον κίνδυνο που διατρέχει το άτομο όταν τσιμπηθεί εκ νέου. Η παραμονή του κεντριού στο σημείο νυγμού αποτελεί τον κανόνα για τις μέλισσες και την εξαίρεση για τις σφήκες. Οι μέλισσες τσιμπούν κυρίως τους πρώτους καλοκαιρινούς μήνες ενώ οι σφήκες περί το τέλος του καλοκαιριού και το φθινόπωρο. Ο χώρος που τσιμπήθηκε ο ασθενής συχνά καθοδηγεί στην αναγνώριση του εντόμου ενώ με την βοήθεια σχετικών εικόνων ή βαλσαμομένων εντόμων είναι πρακτικά δυνατή η επιβεβαίωση της αρχικής υπόνοιας. Παρά τα ανωτέρω, σε ορισμένες περιπτώσεις το έντομο παραμένει άγνωστο οπότε απαιτούνται ειδικές δερματικές και ορολογικές δοκιμασίες που επιλύουν το πρόβλημα στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων. Το επώδυνο τσίμπημα της μέλισσας ή της σφήκας μπορεί να προκαλέσει εκτός από αλλεργικές και μη αλλεργικές κατά κύριο λόγο νευροφυτικές αντιδράσεις (π.χ. σύνδρομο υπεραερισμού). Επίσης εκτός από τις κλασσικές αμέσου τύπου αντιδράσεις, μπορεί να εμφανιστούν και επιβραδυνόμενες αλλά και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε ορισμένες περιπτώσεις. Οι δερματικές δοκιμασίες αποτελούν την πρώτη διαγνωστική επιλογή προκειμένου να διερευνηθούν οι αντιδράσεις αμέσου τύπου. Παρά το γεγονός ότι επί μία τριακονταετία εχρησιμοποιούντο για τον σκοπό αυτό εκχυλίσματα από ολόκληρο το σώμα του εντόμου, όλοι συμφωνούν σήμερα ότι τα δηλητήρια των σφηκών και μελισσών δίνουν πλέον αξιόπιστα αποτελέσματα. Oι δερματικές δοκιμασίες, επιδερμικές (prick) και ενδοδερμικές (intra-cutaneous), γίνονται με σειρά διαλυμάτων διαφόρων πυκνοτήτων που κυμαίνονται από 10-8 έως 1 g/l. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι επειδή το δηλητήριο των Υμενοπτέρων περιέχει ουσίες που απελευθερώνουν ισταμίνη και βιογενείς αμίνες, οι υψηλές συγκεντρώσεις κατά τη διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό πομφού και την πρόκληση ερυθήματος χωρίς το άτομο να είναι αλλεργικό. Τα θετικά αποτελέσματα σε άτομα με αρνητικό ιστορικό αντιδράσεων στο δηλητήριο της σφήκας και της μέλισσας υποδηλώνουν υποκλινική ευαισθητοποίηση στα εν λόγω δηλητήρια. Οι ενδοδερμικές δοκιμασίες με συγκέντρωση δηλητηρίου 10-3 g/l ανιχνεύουν το 90-100% των αλλεργικών ασθενών ενώ στη συγκέντρωση των 10-4 g/l τα ποσοστά κυμαίνονται από 75 έως 100%. Στην υψηλότερη συγκέντρωση η ειδικότητα (specificity) της μεθόδου είναι ανεπαρκής καθ’ όσον 20-46% των ατόμων με αρνητικό ιστορικό αντιδράσεων δίνουν θετικές τις δερματικές δοκιμασίες. Στην καθημερινή κλινική πράξη θετικές θεωρούνται οι αντιδράσεις σε συγκεντρώσεις 10-4 g/l και χαμηλότερες και σαν «οριακές» εκείνες των 10-3 g/l. Η ηλικία των ασθενών κατά την διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών δεν επηρεάζει τα αποτελέσματα ενώ η αντιδραστικότητα του δέρματος είναι ιδιαίτερα υψηλή 1-3 μήνες μετά το τσίμπημα ενώ η ευαισθησία του ατόμου ελάχιστα ελαττώνεται μετά πάροδο 4 έως 59 μηνών μετά το νυγμό του Υμενοπτέρου. Ορισμένες καταστάσεις προδιαθέτουν σε «ψευδώς» αρνητικά ή θετικά αποτελέσματα. Οι πρώτες οφείλονται στο γεγονός ότι έγιναν αμέσως μετά το νυγμό, ότι το διάλυμα δεν ήταν το κατάλληλο τόσο από πλευράς συστατικών όσο και από συντηρήσεως, ότι η αντιδραστικότητα του δέρματος ήταν υπό την επήρεια αντιισταμινικών ή ψυχοτρόπων φαρμάκων και τέλος ότι οι αντιδράσεις δεν είναι πραγματικά αλλεργικές αλλά αναφυλακτοειδείς. Στην αντίθετη περίπτωση των ψευδώς θετικών αντιδράσεων θεωρείται ότι ο ασθενής ευαισθητοποιήθηκε κατά το τελευταίο τσίμπημα, ότι η αντίδραση μπορεί να οφείλεται σε διασταυρούμενα IgE αντισώματα έναντι ζωικών ή φυτικών αντιγόνων και ότι μπορεί να πρόκειται για τεχνητή κνίδωση (urticaria factitia). Kατά τη διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών είναι δυνατόν σε σπάνιες περιπτώσεις να εμφανιστούν συστηματικές αντιδράσεις. Στο Τμήμα μας που διενεργείται μεγάλος αριθμός δερματικών δοκιμασιών κάθε χρόνο δεν έχουν επισυμβεί μέχρι σήμερα σαφείς συστηματικές αλλεργικές εκδηλώσεις. Αντίθετα ορισμένοι ασθενείς συχνά εμφανίζουν ταχυπαλμίες, εφιδρώσεις ή ακόμη και λιποθυμική τάση, συμπτώματα που εύκολα αντιμετωπίζονται. Για την ανίχνευση των ειδικών IgE αντισωμάτων εφαρμόζεται η δοκιμασία της ραδιο-ανοσοπροσρρόφησης (Radio Allergo Sorbent Test - RAST) επίσης με εκχυλίσματα δηλητηρίων. Με την βοήθεια των εν λόγω δοκιμασιών  ανιχνεύονται το 50-80% των αλλεργικών και το 0-14% των μη αλλεργικών ατόμων με θετικές αντιδράσεις. Ελαφρώς αυξημένοι τίτλοι ειδικών για τα δηλητήρια IgE  αντισωμάτων παρατηρούνται στο 5-30% των ατόμων χωρίς ιστορικό αντιδράσεων μετά νυγμό Υμενοπτέρων. Οι δοκιμασίες RAST και οι αντίστοιχες δερματικές εμφανίζουν ικανοποιητική συσχέτιση που κυμαίνεται από 73-92% για τις μέλισσες και από 54 έως 74% για τις σφήκες.

Τα κύρια πλεονεκτήματα των δερματικών δοκιμασιών είναι η υψηλή τους ευαισθησία, το σχετικά χαμηλό κόστος και η άμεση ανάγνωση του αποτελέσματος. Τα κύρια πλεονεκτήματα των RAST είναι ότι δεν θέτουν σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς και ότι δεν επηρεάζονται από φάρμακα και δερματοπάθειες. Eκτός των ειδικών IgE αντισωμάτων σημαντικό ρόλο στην αλλεργία μετά νυγμό Υμενοπτέρων παίζουν και τα ειδικά IgG αντισώματα που διαπιστώθηκαν αρχικά από τον Cooke το 1934 και επιβεβαιώθηκαν στις επόμενες δεκαετίες από σημαντικό αριθμό άλλων ερευνητών. Τα εν λόγω αντισώματα φαίνεται ότι αναστέλλουν ανταγωνιστικά την αντίδραση μεταξύ των IgE  αντισωμάτων που είναι συνδεδεμένα στο κύτταρο με τα αλλεργιογόνα - γεγονός που μπορεί να επιδειχθεί in vitro. H ανίχνευσή τους γίνεται με την βοήθεια ραδιοανοσολογικών μεθόδων σταθερής φάσεως (solid phase radioimmuno-assays) ή με τεχνικές ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays). Mε τις μεθόδους αυτές διαπιστώνονται συνήθως υψηλοί τίτλοι ειδικών IgG αντισωμάτων έναντι των δηλητηρίων των εντόμων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοσοθεραπεία. Οι μελισσοκόμοι που εκτίθενται πολλαπλώς στο δηλητήριο των μελισσών εμφανίζουν εξαιρετικά υψηλές τιμές IgG.  Οι παρατηρήσεις αυτές σε συνδυασμό με τη σημασία της προστατευτικής επίδρασης της γ-σφαιρίνης των μελισσοκόμων στην παθητική ανοσοθεραπεία των ασθενών με αλλεργία στη μέλισσα αποδίδουν στην ειδική για τα δηλητήρια IgG τον προστατευτικό ρόλο της ανοσοθεραπείας. Παρά ταύτα ακόμη και ιδιαίτερα υψηλοί τίτλοι ειδικής ΙgG δεν εγγυώνται την προστασία του ατόμου σε περίπτωση νέου τσιμπήματος. Οπως και στην περίπτωση της IgE έτσι και οι τιμές της IgG εξαρτώνται από την ηλικία και είναι ιδιαίτερα υψηλές στα παιδιά ελαττούμενες σταδιακά με την πρόοδο της ηλικίας. Ο υψηλός τίτλος της IgG είναι ενδεικτικός πρόσφατης έκθεσης στο συγκεκριμένο δηλητήριο και παρά το γεγονός ότι δεν αποτελεί κριτήριο έναρξης ή όχι ανοσοθεραπείας, έχει κάποια σημασία στον έλεγχο της ειδικής απευαισθητοποίησης. Οσον αφορά δε τις υποτάξεις της IgG κατά κύριο λόγο είναι η IgG4 που κυριαρχεί και που φαίνεται ότι είναι το «προστατευτικό» (blocking) αντίσωμα  ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις διαπιστώνεται και IgG1 ή IgG2. Στην προσπάθεια διερεύνησης των αντιδράσεων υπερευαισθησίας στο δηλητήριο των Υμενοπτέρων έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί διάφορες δοκιμασίες χωρίς όμως να καταφέρουν να σταθεροποιηθούν σαν κύρια διαγνωστικά μέσα. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται η δοκιμασία απελευθέρωσης ισταμίνης, η δοκιμασία αποκοκκίωσης των βασεοφίλων, η δοκιμασία πρόκλησης με το έντομο που προκαλεί τις αντιδράσεις (πάντοτε σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και με τοποθέτηση ενδοφλεβίου καθετήρα πριν τη δοκιμασία), η διασταυρούμενη ραδιο-ανοσο-ηλεκτροφόρηση (CRIE - ιδίως όταν η ανταπόκριση στην ανοσοθεραπεία είναι αρνητική), η δοκιμασία ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων.

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Εχοντας γνώση της βιολογίας των Υμενοπτέρων είναι δυνατή η ελαχιστοποίηση των κινδύνων που συνεπάγεται ένα νέο τσίμπημα με τη λήψη διαφόρων προφυλακτικών μέτρων. Πέραν αυτών ο ερασιτέχνης ή ο επαγγελματίας μελισσοκόμος θα πρέπει να πεισθεί να εγκαταλείψει την συγκεκριμένη ενασχόληση.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Το τσίμπημα του μη αλλεργικού ατόμου από ένα Υμενόπτερα προκαλεί επώδυνο και συχνά κνησμώδες τοπικό οίδημα που μπορεί συχνά να επιμολυνθεί. Η προσεκτική αφαίρεση του κεντριού με τη βοήθεια αιχμηρού αντικειμένου (π.χ. με το νύχι ή με μαχαιρίδιο) και η εφαρμογή περιφερικής περίδεσης σε τακτά χρονικά διαστήματα αποτελεί το πρώτο βήμα στην επείγουσα θεραπευτικά αντιμετώπιση. Το σημείο του νυγμού πρέπει να απολυμανθεί. Τα ειδικά «μολύβια εντόμων» («insect pens») περιέχουν μεταξύ των άλλων αμμωνία, καμφορά, μενθόλη ή τοπικά αναισθητικά που καταπραϋνουν σημαντικά τον πόνο. Δεν συνιστάται η χρησιμοποίηση κρεμών ή αλοιφών αντιισταμινικών προς αποφυγή επιβραδυνόμενων αντιδράσεων που συχνά επιφέρουν τα εν λόγω σκευάσματα. Οταν το τσίμπημα είναι στο εσωτερικό του στόματος συνιστάται η άμεση διακομιδή του ατόμου σε ιατρικό περιβάλλον λόγω της πιθανής εκδηλώσεως οιδήματος του λάρυγγος. Στην τελευταία περίπτωση και μεταξύ άλλων θεραπευτικών ενεργειών δραστική είναι η εισπνοή αδρεναλίνης υπό μορφή εκνεφώματος (spray). Σε σοβαρότερες περιπτώσεις είναι ενδεδειγμένη η διενέργεια διασωλήνωσης, τραχειοτομής ή κρικοθυρεοτομής που είναι τεχνικά ευχερέστερη. O κίνδυνος τοξικής αντίδρασης απειλητικής για την ζωή του ατόμου είναι ορατός όταν τα τσιμπήματα είναι περισσότερα από 50 για τα παιδιά και 100-500 για τους ενήλικες. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται η νοσοκομειακή νοσηλεία εξ αιτίας των επιπλοκών που μπορεί να εμφανισθούν και περιλαμβάνουν την νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοδιύλιση και το καρδιαγγειακό shock που αντιμετωπίζεται με μαζική αναπλήρωση ηλεκτρολυτών. Σε όλες τις περιπτώσεις πολλαπλών τσιμπημάτων συνιστάται η χρησιμοποίηση κορτικοστεροειδών σε μεγάλες δόσεις και αντιισταμινικών ενδοφλεβίως ενώ συνιστάται και η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Οι μεγάλες τοπικές αντιδράσεις συχνά είναι εκτεταμένες και καταλαμβάνουν ολόκληρα μέλη ενώ συχνά συνοδεύονται από λεμφαγγειίτιδα και λεμφαδενοπάθεια. Στις περιπτώσεις αυτές αρκεί η χορήγηση κάποιου αντιισταμινικού, η εφαρμογή κρύων επιθεμάτων και τοπικών στεροειδών και η ανύψωση του άκρου.  Οταν το οίδημα είναι εκτεταμένο η συστηματική χορήγηση στεροειδών για μικρό χρονικό διάστημα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική.

­Θεραπευτική αντιμετώπιση συστηματικών αλλεργικών αντιδράσεων

Τα σημαντικότερα φάρμακα για την αντιμετώπιση των συστηματικών αλλεργικών αντιδράσεων είναι τα συμπαθητικομιμητικά, τα αντιισταμινικά και τα κορτικοστεροειδή. Η αδρεναλίνη είναι και παραμένει το φάρμακο εκλογής για την αποτελεσματική αντιμετώπιση αναφυλακτικών καταστάσεων. Χορηγείται παρεντερικά (υποδορίως ή ενδομυικώς) ή δι’ εισπνοής και η δράση της είναι άμεση αναστέλλοντας την αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων και των βασεοφίλων, προκαλώντας βρογχοδιαστολή, αυξάνοντας την αρτηριακή πίεση μέσω της αγγειοσύσπασης των μικρών αρτηριολίων δρώντας παράλληλα και στους β1-υποδοχείς. Οι όποιες παρενέργειες αφορούν κυρίως την ενδοφλέβιο χορήγηση του φαρμάκου (1:10.000) και περιλαμβάνουν την αύξηση των απαιτήσεων της καρδιάς σε οξυγόνο, την ελάττωση της αιματικής ροής στα στεφανιαία αγγεία και την πρόκληση αρρυθμιών ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις το φάρμακο έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση εμφράγματος. Η υπέρταση, η στεφανιαία καρδιοπάθεια και ο υπερθυρεοειδισμός αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για την παρεντερική χορήγηση συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων. Τα αντιισταμινικά φάρμακα (αναστολείς Η1 και Η2 υποδοχέων) δρουν αμέσως μετά την ενδοφλέβιο χορήγησή τους και μετά 15-30 λεπτά από την κατάποσή τους. Επειδή κατά την αλλεργική αντίδραση εκτός από την ισταμίνη παράγονται και απελευθερώνονται και άλλοι μεσολαβητές η αποκλειστική χορήγηση αντιισταμινικών δεν επαρκεί για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Αντίθετα συνιστάται ο συνδυασμός των δύο τύπων αντιισταμινικών. Η καταστολή του ΚΝΣ που αποτελούσε την κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια των παλαιότερων σκευασμάτων έχει ελαχιστοποιηθεί ακόμη και εξαληφθεί από τα νεώτερα σκευάσματα. Η δράση των κορτικοστεροειδών μετά παρεντερική  χορήγηση κυμαίνεται από 1 έως 4 ώρες και στοχεύει στην αναστολή της σύνθεσης των σημαντικών μεσολαβητικών ουσιών. Η αναστολή της απελευθέρωσης των προσταγλανδινών εμφανίζεται ταχύτερα γεγονός που δεν αποκλείει την άμεση επίδραση των κορτικοστεροειδών στην κυτταρική μεμβράνη. Οταν απουσιάζουν αναπνευστικά ή καρδιαγγειακά συμπτώματα η ενδοφλέβια χορήγηση αντιισταμινικών είναι ιδιαίτερα αποτελεματική για την αντιμετώπιση της κνίδωσης και του αγγειοοιδήματος σε συνδυασμό με την από του στόματος ή την παρεντερική χορήγηση κορτικοστεροειδών.

­Αναφυλακτικό shock

Η ανύψωση των άκρων του ασθενούς (shock position) και η υποδόρια χορήγηση αδρεναλίνης 1:1000 σε δόση 0.3 έως 0.5 ml αποτελούν τα πρώτα βήματα στην αντιμετώπιση του αναφυλακτικού shock. Ακολουθεί η ενδοφλέβια χορήγηση Η1 και Η2 αντιισταμινικών και πρεδνιζολόνης, η παρεντερική αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών, η διασωλήνωση και η υποβοήθηση του αερισμού με μηχανικά μέσα κατά περίπτωση. Στο αναφυλακτικό shock, η νοραδρεναλίνη (Levophed, Winthrop) είναι αποτελεσματικότερη της ντοπαμίνης που χορηγείται στις περισσότερες μορφές καταπληξίας. Οταν υπάρχει, εφαρμόζεται το MAST-SUIT (Medical Anti-Shock Trousers) που αυξάνει τις περιφερικές αρτηριακές αντιστάσεις. Μετά την αντιμετώπιση των οξέων συμπτωμάτων, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την φύση του προβλήματός τους, για τα προφυλακτικά μέτρα που θα πρέπει να λαμβάνουν και για την πιθανότητα έναρξης ανοσοθεραπείας μετά από λεπτομερή εργαστηριακό έλεγχο. Ταυτόχρονα τους διδάσκεται η τεχνική χορήγησης αδρεναλίνης και τους προκαθορίζεται η ανάλογη δόση κατά περίπτωση. Στο εμπόριο κυκλοφορούν (και στην Ελλάδα) ειδικά κυτία πρώτων βοηθειών που περιέχουν και ενέσεις αδρεναλίνης (Ana-Kit, Dome Hollister Stier), αλλά και συσκευές αυτόματης έγχυσης προκαθορισμένης δόσης του φαρμάκου (Mini-I-Jet, IMS - Epipen Adult & Junior, Center Laboratories - FastJekt, Allergopharma Joachim Ganzer KZ - Anapen). Στην Ελλλάδα συνταγογραφούμε (στην παρούσα φάση) το Anapen.

ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ανοσοθεραπεία αποτελεί σήμερα τη θεραπεία εκλογής για περιπτώσεις αλλεργικών αντιδράσεων μετά νυγμό  Υμενοπτέρων. Η προστατευτική δράση της ειδικής απευαισθητοποίησης φαίνεται ότι οφείλεται σε συνδυασμό παραγόντων στους οποίους περιλαμβάνονται: (1) η παραγωγή προστατευτικών αντισωμάτων κυρίως IgG, που παρεμβάλλονται ανταγωνιστικά στην σύνδεση των αλλεργιογόνων με τα IgE αντισώματα του κυττάρου, (2) η διέγερση των Τ κατασταλτικών κυττάρων, που αναστέλλουν τη παραγωγή των ειδικών για τα αλλεργιογόνα ΙgE αντισωμάτων, (3) η ειδική για το αλλεργιογόνο ελάττωση της απελευθέρωσης των μεσολαβητών από τα σιτευτικά κύτταρα και τα βασεόφιλα,, και (4) η παραγωγή αντι-ιδιοτύπων, που αλληλεπιδρούν με το ειδικό για το αλλεργιογόνο ΙgE αντίσωμα στο Β κύτταρο, αποκλείοντας έτσι την σύνθεση της ανοσοσφαιρίνης. Η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας με εκχυλίσματα δηλητηρίων σφηκών και μελισσών είναι δεδομένη και σημαντικός αριθμός εργασιών αποδεικνύει την θετική της επίδραση στην ελαχιστοποίηση των αλλεργικών αντιδράσεων. Σε ποσοστό 71-100% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοσοθεραπεία δεν παρατηρούνται περαιτέρω συστηματικές αντιδράσεις μετά από πρόκληση με ζωντανό έντομο ή τυχαίο τσίμπημα. Στις περισσότερες μελέτες που αφορούσαν παιδιά ή που οι ασθενείς υποβάλλονταν σε ανοσοθεραπεία με δηλητήριο σφήκας το ποσοστό προφύλαξης είναι εντυπωσιακά υψηλό (98-100%). Η απόφαση για την έναρξη ανοσοθεραπείας στηρίζεται στο ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Με βάση τα ανωτέρω καθορίζεται ο κίνδυνος αντίδρασης μετά από νέο τσίμπημα και εκτιμάται η αλλεργική φύση των αντιδράσεων και η ψυχολογική κατάσταση του ατόμου. Δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής το γεγονός ότι ο κίνδυνος θανάτου μετά από νυγμό Υμενοπτέρου είναι μικρός ακόμη και σε περιπτώσεις επανειλημμένων συστηματικών αντιδράσεων, ότι η ανοσοθεραπεία είναι χρονοβόρος, κοστίζει αρκετά και ενέχει κινδύνους. Ο κίνδυνος κατά την επανέκθεση του ατόμου στο δηλητήριο των Υμενοπτέρων εξαρτάται από την ηλικία του ατόμου, την σοβαρότητα των προηγούμενων αντιδράσεων και συχνά από το είδος του εντόμου. Στα παιδιά η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη έναντι των ενηλίκων και μάλιστα εκείνων που είναι μεγαλύτεροι των 40 ετών. Οι ασθενείς με ήπιες συστηματικές αντιδράσεις έχουν καλύτερη πρόγνωση συγκρινόμενοι με εκείνους που εμφάνισαν αναπνευστική ή καρδιαγγειακή συμπτωματολογία. Η ενασχόλιση του ασθενούς σε αγροτικές, κηπουρικές ή μελισσοκομικές εργασίες αυξάνει την πιθανότητα νέου τσιμπήματος. Η ανοσοθεραπεία δεν συνιστάται εάν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη αλλεργία με βάση τις δερματικές δοκιμασίες και/ή τις δοκιμασίες RAST. Στην σπάνια περίπτωση που οι σχετικές δοκιμασίες είναι αρνητικές αλλά το ιστορικό του ασθενούς σαφώς θετικό, η ανοσοθεραπεία θα μπορούσε να δράσει προστατευτικά παρά το γεγονός ότι οι αντιδράσεις δεν επισυμβαίνουν με την μεσολάβηση της IgE. Οσον αφορά την ψυχολογική κατάσταση του ατόμου είναι απαραίτητη η συνεργασία του για την επιτυχή έκβαση της εν λόγω μακροχρόνιας θεραπείας. Κατά κανόνα, η έναρξη της ανοσοθεραπείας δεν συνιστάται στις εγκύους. Οταν όμως η ασθενής ευρίσκεται ήδη σε ανοσοθεραπεία συντηρήσεως χωρίς να εμφανίζει ιδιαίτερες αντιδράσεις τότε η ανοσοθεραπεία συνεχίζεται με την χαμηλότερη δυνατή δόση που παρέχει επαρκή προστασία. Σε αντίθετες περιπτώσεις κάθε πιθανή συστηματική αναφυλαξία μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή του εμβρύου ή σε σοβαρή βλάβη της υγείας του. Σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών δεν συνιστάται η έναρξη ανοσοθεραπείας με γνώμονα ότι ο κίνδυνος από νέο τσίμπημα είναι μικρότερος ενώ οι πολλές ενέσεις είναι δυνατόν να έχουν ψυχολογικές επιπτώσεις στο παιδί. Στους μεγαλύτερους ασθενείς η απόφαση για ανοσοθεραπεία λαμβάνει υπ’ όψη τον κίνδυνο πρόκλησης μονιμης βλάβης ή και τον θάνατο μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Οταν ο ασθενής είναι σε θεραπεία με φάρμακα που δρουν σαν β-blockers, η χρησιμοποίηση σκευασμάτων αντιμετώπισης μιας αναφυλακτικής αντίδρασης είναι δυνατόν να επιδεινώσει την κατάσταση, γι’ αυτό συνιστάται η χορήγηση εναλλακτικών φαρμάκων. Η επιλογή του αντιγόνου βασίζεται στο ιστορικό του ασθενή και στα αποτελέσματα των διαγνωστικών δοκιμασιών. Οταν αυτά συμφωνούν ή όταν ένα δηλητήριο είναι θετικό και ο ασθενής δεν είναι σίγουρος για το είδος του εντόμου που τον τσίμπησε, η εκλογή είναι εύκολη. Οι δυσκολίες εμφανίζονται όταν οι δοκιμασίες είναι θετικές για περισσότερα του ενός δηλητήρια. Οταν οι δοκιμασίες με δηλητήρια μέλισσας και σφηκών είναι θετικές αλλά τα έντομα δεν έχουν μετά βεβαιότητας αναγνωρισθεί, η ανοσοθεραπεία επιτελείται και με τα δύο δηλητήρια. Οταν το έντομο έχει αναγνωρισθεί μετά βεβαιότητας αλλά και οι δοκιμασίες στα δηλητήρια της μέλισσας και των σφηκών είναι θετικές, η ειδική απευαισθητοποίηση γίνεται με το δηλητήριο του εντόμου που τσίμπησε τον ασθενή. Επειδή η διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μετά των διαφόρων σφηκών (vespula, dolichovespula, vespa) είναι ιδιαίτερα έντονη ένα μείγμα των εν λόγω δηλητηρίων αρκεί για την απευαισθητοποίηση. Οταν η συμμετοχή της polistes είναι βέβαιη χρησιμοποιείται μείγμα vespula και polistes. H συνιστώμενη δόση συντηρήσεως είναι εκείνη των 100 μg πρωτεϊνης δηλητηρίου που ισοδυναμεί με δύο τσιμπήματα μέλισσας και ίσως πολύ περισσότερα σφήκας. Ορισμένοι ειδικοί χορηγούν 50 μg ενώ άλλοι συνιστούν υπερδιπλάσια δόση (200 μg). Αναμφισβήτητα η επιτυχία της θεραπείας είναι μεγαλύτερη με την χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων τό ίδιο όμως συχνότερες είναι και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα ανοσοθεραπευτικά σχήματα σε γενικές γραμμές διακρίνονται: (1) στην ταχεία (rush) ανοσοθεραπεία κατά κανόνα σε εσωτερικούς ασθενείς, (2) στην συμβατική (conventional) ανοσοθεραπεία σε εβδομαδιαία διαστήματα και (3) στην σειριακή (cluster) ανοσοθεραπεία κατά την οποία χορηγούνται αρκετές ενέσεις την ίδια ημέρα μία ή δύο φορές την εβδομάδα. Οι αλλεργικές αντιδράσεις εμφανίζονται συχνότερα στην ταχεία μέθοδο σε σύγκριση με τα περισσότερο συντηρητικά σχήματα. Η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας με εκχυλίσματα δηλητηρίων Υμενοπτέρων ελέγχεται αναμφισβήτητα με νέο τσίμπημα από το έντομο που προκάλεσε την ανεπιθύμητη συμπτωματολογία. Επειδή η δοκιμασία αυτή κρύβει κινδύνους, θα πρέπει να γίνεται με την γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς και υπό ελεγχόμενες συνθήκες επείγουσας αντιμετώπισης αναφυλακτικών αντιδράσεων. Το τυχαίο, χωρίς παρενέργειες, τσίμπημα επιβεβαιώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με τη διαφορά ότι η πιθανότητα εσφαλμένης αναγνώρισης του εντόμου στερεί τμήμα της αξιοπιστίας του γεγονότος σε σύγκριση με την δοκιμασία πρόκλησης. Από εργαστηριακής πλευράς, η ειδική IgE συνήθως αυξάνει κατά την αρχική φάση της θεραπείας και φθάνει στα μέγιστα επίπεδά της σε 1 έως 3 μήνες. Στη συνέχεια σταδιακά ελαττώνεται. Μετά ένα έτος είναι συνήθως κάτω από την αρχική τιμή της και μετά πάροδο 3 ετών δεν είναι ανιχνεύσιμη στο 10 έως 20% των ασθενών με αυξημένη αρχικά ειδική IgE. Η δερματική ευαισθησία εμφανίζει γενικά παρόμοια πορεία παρά το γεγονός ότι οι δερματικές δοκιμασίες παραμένουν θετικές για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε σύγκριση με τις δοκιμασίες RAST. Τα ειδικά αντισώματα IgG αυξάνουν ταχέως κατά την αρχική φάση και μάλιστα κατά το πρώτο τρίμηνο και στη συνέχεια παραμένουν σε επίπεδα συνήθως υψηλότερα των αρχικών καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Ως κανόνας, η αρνητικοποίηση των δερματικών δοκιμασιών και των αντίστοιχων RASTs κατά τηνδιάρκεια της θεραπείας είναι ενδεικτική της απώλειας της κλινικής ευαισθησίας. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από την βαρύτητα των αντιδράσεων αλλά και από τον βαθμό συνεργασίας μεταξύ ασθενούς και γιατρού. Δεν είναι επί του παρόντος γνωστή η ακριβής διάρκεια της ειδικής αυτής θεραπείας. Γεγονός είναι ότι η ανοσοθεραπεία διαρκεί κατ’ ελάχιστο 3 έως 5 χρόνια ενώ τα κριτήρια διακοπής της χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Η πλειοψηφία των αντιδράσεων που εκδηλώνονται κατά την διενέργεια της απευαισθητοποίησης είναι αλλεργικής φύσεως. Σπανίζουν σε δόσεις μικρότερες του 1 μg και είναι ιδιαίτερα συχνές στα δοσολογικά σχήματα μεταξύ 10 και 50 μg. Υποκειμενικά συμπτώματα είναι δυνατόν να εμφανιστούν σε όλες τις δόσεις ακόμη και μετά χορήγηση placebo. Δεν έχουν ανακοινωθεί μακροχρόνιες αρνητικές επιδράσεις της ανοσοθεραπείας ενώ δεν έχουν περιγραφεί θάνατοι κατά την διενέργεια της θεραπείας. Η συχνότητα των ανεπιθυμήτων ενεργειών εξαρτάται από το είδος του δηλητηρίου που ενίεται, την ηλικία του ασθενούς, την βαρύτητα της τελευταίας συστηματικής αντίδρασης και το θεραπευτικό πρωτόκολο που εφαρμόζεται. Το δηλητήριο της μέλισσας προκαλεί περισσότερες συστηματικές αντιδράσεις σε σύγκριση με το αντίστοιχο της σφήκας. Παράλληλα τα δηλητήρια των polistes και hornet  ενοχοποιούνται για συχνότερες αντιδράσεις έναντι του δηλητηρίου της μεγάλης σφήκας (vespula). Τα παιδιά εμφανίζουν λιγότερο συχνά αλλεργικές αντιδράσεις συγκρινόμενα με τους ενήλικες ενώ οι ασθενείς με ιστορικό βαρέων συστηματικών αντιδράσεων εμφανίζουν κατά κανόνα συχνότερα και αντιδράσεις κατά την θεραπεία. Γενικά η συχνότητα των ανεπιθυμήτων αντιδράσεων κατά την ανοσοθεραπεία με δηλητήρια Υμενοπτέρων δεν είναι υψηλότερη εκείνης με εκχυλίσματα γύρεων, ακάρεων οικιακής σκόνης ή μυκήτων. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δυνατόν να προληφθούν έως ένα βαθμό όταν της ενέσεως του εκχυλίσματος προηγείται κλινική εξέταση του ασθενούς, ενημέρωση του γιατρού σχετικά με την ανοχή της τελευταίας δόσης και την γενική κατάσταση της υγείας του ατόμου. Το αλλεργιογόνο ενίεται βαθέως υποδορίως στην έξω επιφάνεια του βραχίονα με συνεχείς αναρροφήσεις προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο ενδαγγειακής έγχυσης του διαλύματος. Ο ασθενής παραμένει υπό παρακολούθηση για 45 έως 60 λεπτά μετά την ένεση. Για την αντιμετώπιση αλλεργικών αντιδράσεων θα πρέπει να υπάρχουν πάντοτε διαθέσιμα ενέσιμα (αδρεναλίνη, πρεδνιζόνη, αμινοφυλλίνη, αντιισταμινικά), εισπνεόμενα (αδρεναλίνη, βρογχοδιασταλτικά - π.χ. σαλβουταμόλη) και από το στόμα χορηγούμενα (αντιισταμινικά, κορτικοστεροειδή) φάρμακα και εξοπλισμός καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης. Οσον αφορά την συνέχιση της θεραπείας μετά την εμφάνιση κάποιων ανεπιθυμήτων ενεργειών οι ακόλουθες οδηγίες βοηθούν στην επιτυχή συνέχισή της: (1) Στις μεγάλες τοπικές αντιδράσεις λαμβάνονται  κατά βάση αντιφλεγμονώδη μέτρα (κομπρέσσες αλουμινίου, πάγος, κορτιζονούχες κρέμες). Δεν απαιτείται ελάττωση της δόσεως. Οταν οι αντιδράσεις είναι επαναλαμβανόμενες η λήψη ενός αντιισταμινικού την προηγούμενη της ενέσεως και 2 ώρες πριν τη θεραπεία συνήθως λύνει το πρόβλημα, (2) Οταν  τα συμπτώματα  είναι σαφώς υποκειμενικά και απουσιάζουν τα αντικειμενικά ευρήματα, επαναλαμβάνεται η τελευταία δόση. Εάν τα συμπτώματα εμφανιστούν εκ νέου συνιστάται η  προφυλακτική χορήγηση αντιισταμινικών, ως ανωτέρω. (3) Οταν εμφανιστούν αντικειμενικά συμπτώματα η  επόμενη δόση είναι κατά το ήμισυ ελαττωμένη με ταυτόχρονη προφυλακτική χορήγηση αντιισταμινικών. (4) Μετά  από 3 καλώς ανεκτές δόσεις, η προφυλακτική αγωγή μπορεί να διακοπεί χωρίς προβλήματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η ανοσοθεραπεία δεν αποβαίνει επιτυχής. Ετσι, είτε οι επανειλημμένες αλλεργικές αντιδράσεις δεν επιτρέπουν να φθάσει ο ασθενής σε θεραπεία συντηρήσεως, είτε ο ασθενής εμφανίζει εκ νέου συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από νέο τσίμπημα του εντόμου για το οποίο υποβάλλεται σε ανοσοθεραπεία. Στις σπάνιες αυτές περιπτώσεις ο ασθενής διδάσκεται και εφοδιάζεται με τον απαραίτητο φαρμακευτικό εξοπλισμό για την αντιμετώπιση των νυγμών των Υμενοπτέρων, ενώ η ανοσοθεραπεία διακόπτεται. Οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδίως με εκχυλίσματα δηλητηρίου μέλισσας οδήγησαν στην τροποποίηση των εκχυλισμάτων (επεξεργασία με υδροξείδιο του αλουμινίου, φορμαλδεϋδη ή γκλουταραλδεϋδη). Στα πλεονεκτήματα των τροποποιημένων αλλεργιογόνων περιλαμβάνονται (1) η ελαττωμένη πρόκληση αλλεργικών αντιδράσεων (allergenicity) ενώ η επαγωγή του ανοσιακού συστήματος (immunogenicity) παραμένει ανέπαφη με αποτέλεσμα τα εκχυλίσματα να είναι καλύτερα ανεκτά και να εφαρμόζονται ταχύτερα θεραπευτικά σχήματα, (2) η εκλεκτική καταστολή της ειδικής για το αλλεργιογόνο, IgE, (3) η αυξημένη σταθερότητα και (4) η βραδεία (depot) δράση τους. Η απώλεια σχετικών αλλεργιογόνων επιτόπων, η επαγωγή νέων αλλεργιογόνων επιτόπων και η δυσχέρεια ταυτοποίησής τους αποτελούν τα σημαντικότερα μειονεκτήματα των νέων αυτών μεθόδων ανοσοθεραπείας. Ο ορός των μελισσοκόμων περιέχει υψηλούς τίτλους ειδικών IgG αντισωμάτων. Η παρατήρηση αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί με επιτυχία: (1) στην αντιμετώπιση ασθενών που δέχονται ταυτόχρονα πολλαπλά τσιμπήματα και που κατά συνέπεια κινδυνεύουν από αντιδράσεις τοξικού τύπου, (2) στην προφύλαξη αλλεργικών ασθενών που εκτίθενται σε μεγάλο αριθμό μελισσών π.χ. μέλη οικογενείας μελισσοκόμου, πριν την έναρξη της ανοσοθεραπείας και (3) στην προθεραπεία αλλεργικών στα Υμενόπτερα ασθενών που υπόκεινται σε ανοσοθεραπεία. Ο συνδυασμός ενεργητικής και παθητικής απευαισθητοποίησης μπορεί να ελαττώσει την συχνότητα των ανεπιθυμήτων ενεργειών και να οδηγήσει ταχύτερα σε δόσεις συντηρήσεως.

       

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΕΝΤΡΙΟΥ

Η παρουσία κεντριού στο σημείο του τσιμπήματος υποδηλώνει τσίμπημα από μέλισσα. Η σφήκα συνήθως τσιμπάει και φεύγει. Το κεντρί μοιάζει με μαύρο μικρό αγκάθι. Επειδή στην άκρη του κεντριού υπάρχει ο σάκος με το δηλητήριο κάθε προσπάθεια να τραβήξουμε το κεντρί έχει ως αποτέλεσμα την έγχυση και του υπολοίπου δηλητηρίου στο σημείο του τσιμπήματος. Το κεντρί αφαιρείται με τη βοήθεια αιχμηρού αντικειμένου (πχ. Βελόνα, νύχι δακτύλου) και με κίνηση από κάτω προς τα πάνω και έξω.

 

 

Προφυλακτικά μέτρα για την αποφυγή του τσιμπήματος από σφήκες και μέλισσες:


  • Να είστε προσεκτικοί όταν κάνετε εργασίες στον κήπο και να μην αφήνετε τα παιδιά να παίζουν κοντά σε κορμούς δένδρων ή θάμνους όπου συχνά υπάρχουν φωλιές σφηκών.
  • Αποφεύγεται να περπατάτε ξυπόλυτοι ή με πέδιλα στο γρασίδι όπου μπορεί να υπάρχουν σφήκες (κυρίως) ή μέλισσες.
  • Παραμείνετε ήρεμοι όταν υπάρχει σφήκα ή μέλισσα γύρω σας και μην προσπαθήσετε να την χτυπήσετε όσο πετάει.
  • Αποφεύγετε να τρώτε ή να πίνετε γλυκά ποτά στην ύπαιθρο γιατί προσελκύουν έντομα. Επίσης μην πίνετε από ανοικτά κουτάκια αναψυκτικών γιατί οι μέλισσες και οι σφήκες ελκύονται από το γλυκό υγρό και μπορεί να μπουν μέσα.
  • Αποφεύγετε ρούχα με ζωηρά χρώματα, αρώματα και αποσμητικά σώματος με έντονο άρωμα.
  • Ελέγχετε το αυτοκίνητο για σφήκες ή μέλισσες πριν μπείτε μέσα και οδηγείτε με τα παράθυρα κλειστά.
  • Φροντίστε οι κάδοι απορριμάτων που είναι έξω από το σπίτι να κλείνονται με καπάκια που εφαρμόζουν καλά.
  • Μην κάνετε ηλιοθεραπεία όταν είστε βρεγμένοι ή ιδρωμένοι και μην χρησιμοποιείτε αντηλιακά με άρωμα.