AlloErgo

Φαρμακευτική αλλεργία

Η φαρμακευτική αλλεργία αποτελεί μια από τις παρενέργειες των φαρμάκων, στην δημιουργία της οποίας εμπλέκονται ανοσολογικοί μηχανισμοί.

Οι παρενέργειες των φαρμάκων χωρίζονται γενικά σε δύο κατηγορίες:

(1) Αυτές που μπορεί να εμφανισθούν σε κάθε άτομο, χωρίς να υπάρχει ευαισθησία του ατόμου (και είναι προβλέψιμες, άρα αναμενόμενες). Είναι οι τοξικές αντιδράσεις από υπερδοσολογία, οι ειδικές παρενέργειες κάθε φαρμάκου (π.χ. γαστρορραγία από ασπιρίνη) και οι αντιδράσεις από την αλληλεπίδραση των φαρμάκων όταν λαμβάνονται μαζί.

(2) Αυτές που εμφανίζονται μόνο σε ορισμένα άτομα, όπως οι αλλεργικές αντιδράσεις (που χαρακτηρίζονται ως μη προβλέψιμες) ή οι αντιδράσεις που εμφανίζονται σε άτομα με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά π.χ. τα άτομα που έχουν έλλειψη του ενζύμου G6PD και εάν λάβουν ασπιρίνη ή σουλφοναμίδες ή φάγουν κουκιά εμφανίζουν αιμολυτική αναιμία.

Η φαρμακευτική αλλεργία εκδηλώνεται με πολλές μορφές. Η πιο επικίνδυνη είναι το αλλεργικό shock (συστηματική αναφυλαξία). Από το δέρμα, η συχνότερη μορφή είναι τα φαρμακευτικά εξανθήματα, που τα περισσότερα μοιάζουν με το εξάνθημα της ιλαράς και μπορεί να εμφα νισθούν ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας και κατά κανόνα δεν είναι επικίνδυνα. Αλλη δερματική εκδήλωση είναι η δερματίτιδα εξ επαφής που εμφανίζεται σε σκευάσματα που χρησιμοποιούνται τοπικά στο δέρμα (αλοιφές, κρέμες, κολλύρια, ωτικές σταγόνες κλπ). Άλλες εκδηλώσεις της φαρμακευτικής αλλεργίας από το δέρμα που είναι σοβαρές είναι το πολύμορφο ερύθημα, η αποφολιδωτική δερματίτιδα, το σύνδρομο Stevens- Johnson, η τοξική επιδερμική νεκρόλυση και άλλες λιγότερο ή καθόλου σοβαρές, όπως το οζώδες ερύθημα και το σταθερής έκθυ σης φαρμακευτικό εξάνθημα. Η φαρμακευτική αλλεργία μπορεί να εμφανισθεί και με τη μορφή συστηματικής νόσου, όπως για παράδειγμα ορονοσία, ηπατίτιδα από φάρμακα, διάφορες μορφές πνευμονοπαθειών, ερυθηματώδης λύκος φαρμακευτικής αιτιολογίας κ.ά. Συμπερασματικά η φαρμακευτική αλλεργία μπορεί να εμφανισθεί με πολλά πρόσωπα, γι' αυτό η διερεύνηση και η διαγνωστική προσέγγιση είναι πολλές δύσκολη, απαιτεί εμπειρία και ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που το άτομο λαμβάνει περισσότερα του ενός είδη φαρμάκων.

Ο χρόνος εκδήλωσης της αλλεργίας εξαρτάται από τη μορφή της φαρμακευτικής αλλεργίας. Στην περίπτωση του αλλεργικού shock, όταν το ευαισθητοποιημένο άτομο πάρει το φάρμακο μετά από λίγα λεπτά έως και μετά τρεις ώρες (εάν το λάβει με ένεση σχεδόν αμέσως, εάν το πάρει από το στόμα μπορεί να καθυστερήσει) εμφανίζονται τα τυπικά συμπτώματα της συστηματικής αναφυλαξίας (κνιδωτικό εξάνθημα, δύσπνοια, άσθμα, βράγχος φωνής, ζάλη, πτώση της αρτηριακής πίεσης κλπ). Τα δερματικά εξανθήματα εμφανίζονται λίγες ημέρες μετά από την έναρξη της λήψης του φαρμάκου. Η ορονοσία ή οι αντιδράσεις τύπου ορονοσίας μπορεί να εμφανισθούν 6-10 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας με το υπεύθυνο φάρμακο και ενίοτε το άτομο να έχει διακόψει το φάρμακο και κατά συνέπεια να μην μπορεί εύκολα να συσχετίσει τα συμπτώματα με τη λήψη του φαρμάκου.

Εάν κάποιος λαμβάνει για πρώτη φορά στη ζωή του ένα συγκεκριμένο φάρμακο μπορεί να εμφανίσει αλλεργικό shock ; Η απάντηση είναι κατηγορηματικά ΟΧΙ, με την προϋπόθεση ότι δεν έχει χρησιμοποιήσει στο παρελθόν φάρμακα με παρόμοια χημική δομή. Για να εμφανίσει κάποιος αλλεργικό shock πρέπει να έχει προηγηθεί το στάδιο της ευαισθητοποίησης, που σημαίνει ότι πρέπει να έχει έλθει ο οργανισμός του σε επαφή με το φάρμακο ή κάποιο άλλο που να του μοιάζει χημικά (παράδειγμα οι πενικιλίνες με τις κεφαλοσπορίνες). Εξαίρεση στον κανόνα αποτελούν μια μικρή κατηγορία φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν αντίδραση που μοιάζει κλινικά με το αλλεργικό shock (την ονομάζουμε αναφυλακτοειδή αντίδραση και δεν απαιτείται το στάδιο της ευαισθητοποίησης). Σε αυτή την κατηγορία χαρακτηριστικά παραδείγματα είναι οι σκιαγραφικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στην Ακτινολογία και τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (τα συγγενικά με την ασπιρίνη).

Τα πιο συχνά φάρμακα που προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις είναι τα αντιβιοτικά και τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Αυτό δεν αναιρεί τον κανόνα ότι κάθε φάρμακο μπορεί δυνητικά να προκαλέσει κάποια μορφή αλλεργικής αντίδρασης.

Δεν είναι εύκολο να υπολογισθεί, γιατί πολλές φορές στους εξωτερικούς ασθενείς δεν είναι εύκολη η καταγραφή. Γενικά ισχύει η άποψη ότι από τους νοσηλευόμενους ασθενείς το 10-20% εμφανίζουν κάποια παρενέργεια των φαρμάκων και από το ποσοστό αυτό το ένα τρίτο είναι αλλεργικές αντιδράσεις.

Το πλήθος των φαρμάκων είναι τεράστιο και εμφανίζεται ποικιλομορφία στη χημική τους δομή, κατά συνέπεια είναι πρακτικώς απίθανο ένας άνθρωπος να εμφανίζει αλλεργική αντίδραση σε όλες τις φαρμακευτικές ουσίες. Η κλινική πρακτική διδάσκει ότι τα άτομα που αναφέρουν ότι είναι «αλλεργικά» σε κάθε φάρμακο, είτε είναι δέκτες λανθασμένης πληροφόρησης, είτε υποκρύπτεται κάποιο ψυχολογικό πρόβλημα, είτε συνυπάρχει κάποια νόσος (π.χ. χρόνια κνίδωση) που επιδεινώνεται όταν το άτομο χρειασθεί να πάρει φάρμακα για κάποιο άλλο λόγο και αποδίδεται λανθασμένα η έξαρση της συνυπάρχουσας νόσου ως αντίδραση στα φάρμακα

Τι πρέπει να κάνει το άτομο που εμφανίζει φαρμακευτική αλλεργία;

Μερικές πρακτικές οδηγίες που μπορεί να φανούν χρήσιμες είναι οι ακόλουθες:
Χωρίς χρονοτριβή πρέπει να αναφέρει αμέσως το πρόβλημα στο θεράποντα γιατρό του για να εκτιμήσει αυτός το επείγον του προβλήματος.
Να διακόψει τη λήψη του «ύποπτου» και να τη συνεχίσει μόνο μετά την εντολή του γιατρού του.
Να ακολουθήσει πιστά τις οδηγίες που θα του δοθούν.
Να μην πειραματίζεται μόνος του ούτε και εάν έχουν περάσει χρόνια από την αλλεργική αντίδραση.
Να κατευθυνθεί από το θεράποντα γιατρό του στον Αλλεργιολόγο για την επιβεβαίωση ή την αναζήτηση του ένοχου φαρμάκου.
Να κρατά πάντοτε το κουτί με το φάρμακο που του προκάλεσε την αντίδραση. Εάν η αντίδραση έγινε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του σε Νοσοκομείο να ζητά πάντοτε ενημερωτικό σημείωμα για το ποιο φάρμακο θεωρείται υπεύθυνο.
Να αναφέρει στο μέλλον σε κάθε γιατρό πριν από τη συνταγογράφηση ή κατά την εισαγωγή του στο Νοσοκομείο τη φαρμακευτική του αλλεργία.
Να μην «βαπτίζει» αβασάνιστα κάθε παρενέργεια του φαρμάκου ως αλλεργική αντίδραση, μόνο μετά από ιατρική επιβεβαίωση.

<><><>

Αλλεργία στην ασπιρίνη

Από τους Ιπποκρατικούς χρόνους ήταν γνωστό ότι ο φλοιός (η φλούδα) της ιτιάς είχε παυσίπονες και αντιπυρετικές ιδιότητες. Στις αρχές του 1800 απομονώθηκαν τα σαλικυλικά από το φλοιό της ιτιάς και άλλων δένδρων στα οποία διαπιστώθηκε ότι ανήκαν οι παραπάνω ιδιότητες και χρησιμοποιήθηκαν θεραπευτικά. Όμως τα φυσικά σαλικυλικά ήταν πολύ ερεθιστικά για το στομάχι. Η παρασκευή αλάτων του σαλικυλικού οξέος, όπως είναι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (δηλαδή η ασπιρίνη) έδειξε ότι ήταν εξίσου αποτελεσματικά ως παυσίπονα και αντιπυρετικά, όπως και τα φυσικά σαλικυλικά, αλλά ήταν καλλίτερα ανεκτά με λιγότερες παρενέργειες. Σήμερα η ασπιρίνη παρασκευάζεται συνθετικά, όπως επίσης παρασκευάζεται και ένας μεγάλος αριθμός συγγενών με την ασπιρίνη φαρμάκων που ονομάζονται μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Για την ετυμολογία των σαλικυλικών και της ασπιρίνης, ο Καθηγητής Κων/νος Βάρβογλης γράφει στο βιβλίο του «Χημείας Απόσταγμα» (Εκδ. ΤΡΟΧΑΛΙΑ, 1992, σελ. 64) «..Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, εκτός από ασπιρίνη, μπορεί να βρεθεί με δεκάδες άλλα ονόματα, που για να βοηθήσουν τον αμήχανο πελάτη περιέχουν τα μορφήματα σαλ- ή σπιρ-. Η ονοματολογική τους προέλευση είναι από τη μητρική ένωση (σαλικυλικό ή σπειραϊκό οξύ), που χρωστά τα ονόματα της στην ιτιά (salix) και στη σπειραία, όπου απαντά.».

Τα φυσικά σαλικυλικά απαντώνται σε σημαντικό αριθμό φρούτων και λαχανικών, αλλά απαντώνται και ως πρόσθετα στην επεξεργασία ορισμένων τροφίμων. Φρούτα και λαχανικά με υψηλή περιεκτικότητα σε σαλικυλικά είναι ενδεικτικά τα: βατόμουρα, κεράσια, βερίκοκα, αποξηραμένες σταφίδες - δαμάσκηνα, φράουλα, ανανάς, σταφύλια, ραδίκια, αντίδια, κολοκύθια, αγγούρια, τομάτες, καυτές πιπεριές και πολλά άλλα. Υψηλή περιεκτικότητα σε σαλικυλικά ανευρίσκεται επίσης σε αποξηραμένα τρόφιμα, χυμούς φρούτων μακράς συντήρησης, πρόσθετα τροφίμων (γεύσης ή χρώματος π.χ. φράουλας, μέντας κλπ), ακόμη και σε προϊόντα όπως τσίχλες, οδοντόπαστες, μαρμελάδες κλπ. Νωπά προϊόντα όπως, το φρέσκο κρέας, τα ψάρια, τα οστρακόδερμα, τα πουλερικά, τα αυγά, τα γαλακτοκομικά προϊόντα, τα δημητριακά, το ψωμί είναι χαμηλής περιεκτικότητας σε σαλικυλικά.

Παθοφυσιολογία

Δεν είναι πραγματική αλλεργία στην ασπιρίνη και στα σαλικυλικά, με την έννοια ότι σχηματίζονται IgE αντισώματα έναντι αυτών. Παρ` όλα αυτά ορισμένα άτομα εμφανίζουν σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό δυσανεξία στην ασπιρίνη και στα υπόλοιπα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και μπορεί να εκδηλώσουν αντιδράσεις που μοιάζουν με αυτές της αλλεργίας δηλαδή, ρινίτιδα, άσθμα κνίδωση ή ακόμη και αλλεργικό shock. Οι Αλλεργιολόγοι ονομάζουν τις αντιδράσεις αυτές αναφυλακτοειδείς ή ψευδοαλλεργικές αντιδράσεις, διαφέρουν μόνο στην ορολογία όχι όμως και στις κλινικές εκδηλώσεις από τις αληθείς αλλεργικές αντιδράσεις.

Η ασπιρίνη και τα ομοειδή της φάρμακα ασκούν τις δράσεις τους αναστέλλοντας ένα ένζυμο στον οργανισμό που ονομάζεται κυκλοοξυγενάση Ι. Τα τελευταία χρόνια έχουν κυκλοφορήσει στην αγορά αντιφλεγμονώδη φάρμακα που αναστέλλουν την κυκλοοξυγενάση ΙΙ (COX-II). Τα φάρμακα αυτά είναι καλλίτερα ανεκτά από το στομάχι, έχουν ισχυρή αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράση και σε μεγάλο βαθμό γίνονται καλώς ανεκτά στα άτομα με δυσανεξία στην ασπιρίνη. Όμως, πρέπει να υπάρχει επαγρύπνηση διότι σε κάποιο ποσοστό ορισμένα από αυτά αναστέλλουν και την κυκλοοξυγενάση Ι (έχουν αναφερθεί ποσοστά 5-20% κατά περίπτωση) και δυνητικά μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογίας δυσανεξίας.

Συχνότητα

Υπολογίζεται ότι στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου στο 1%. Όμως, ένα άτομο που πάσχει κνίδωση και/ή αγγειοοίδημα και εμφανίζει έξαρση της πάθησης του, μπορεί να εμφανίσει δυσανεξία στην ασπιρίνη και στα ομοειδή φάρμακα (μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη) σε ποσοστό περίπου 30%, ενώ εάν η νόσος του είναι σε ύφεση σε ποσοστό 10% περίπου. Για το λόγο αυτό συνιστάται στα άτομα αυτά να αποφεύγουν τη λήψη ασπιρίνης και να λαμβάνουν σκευάσματα που περιέχουν παρακεταμόλη, επειδή η ουσία αυτή σπανίως μπορεί να επιδεινώσει τη νόσο τους. Αλλά και στους ασθματικούς υπάρχει αυξημένη συχνότητα δυσανεξίας στην ασπιρίνη, ιδίως σε αυτά με ενδογενές άσθμα (σε αυτό που δεν αποδεικνύεται η ύπαρξη αιτιολογικής συσχέτισης με κάποιο αλλεργιογόνο με τις συμβατικές διαγνωστικές δοκιμασίες), σε ποσοστό που κυμαίνεται από 15-20%. Το ίδιο ισχύει και στα άτομα με ρινικούς πολύποδες. Υπάρχει μάλιστα μία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα (σύνδρομο Sampter) το οποίο χαρακτηρίζεται από την τριάδα: δυσανεξία στην ασπιρίνη - ρινικούς πολύποδες και ενδογενές άσθμα.

Διάγνωση

Το ιστορικό του ασθενούς είναι η βάση της διάγνωσης. Οι δερματικές δοκιμασίες και εξετάσεις αίματος (RAST) είναι συνήθως χωρίς καμιά διαγνωστική αξία - ιδίως όταν είναι αρνητικές. Υπάρχει μία εξέταση, ονομάζεται δοκιμασία πρόκλησης, κατά την οποία χορηγούνται αυξανόμενες δόσης ασπιρίνης, αρχής γενομένης από πολύ μικρή δόση, σε τακτά χρονικά διαστήματα και παρακολουθείται ο ασθενής κλινικά και εργαστηριακά μήπως εμφανίσει συμπτώματα ή μείωση της πνευμονικής του λειτουργίας. Είναι επίμονη και χρονοβόρα εξέταση και πρέπει να γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Θεραπεία

Η αποφυγή είναι το βασικό «φάρμακο». Υπάρχει τρόπος απευαισθητοποίησης, χρησιμοποιείται όμως μόνον σε πολύ ειδικές περιπτώσεις (που συνήθως δεν υπάρχει εναλλακτικό φάρμακο) και έχει το μειονέκτημα ότι μετά τη διακοπή επανέρχεται ταχύτατα η δυσανεξία στην ασπιρίνη στον ασθενή.

Τι πρέπει να προσέχει το άτομο με δυσανεξία στην ασπιρίνη;

Ο γιατρός του θα του χορηγήσει ένα κατάλογο με τα φάρμακα που πρέπει να αποφεύγει, καθώς και με αυτά που επιτρέπεται να λαμβάνει ως παυσίπονα ή αντιπυρετικά.
Τα σκευάσματα με παρακεταμόλη είναι μία καλή εναλλακτική λύση.
Να προσέχει κάποια φάρμακα ελεύθερης διακίνησης για το κρυολόγημα, για στομαχικές διαταραχές πόνους περιόδους κλπ., μήπως περιέχουν ασπιρίνη στη σύσταση τους.
Ορισμένα τοπικά σκευάσματα (αλοιφές, jelly) που χρησιμοποιούνται ως παυσίπονα μπορεί να περιέχουν ασπιρίνη ή ομοειδή φάρμακα και σε κάποιο βαθμό να υπάρξει συστηματική απορρόφηση.
Ορισμένα σκευάσματα της εναλλακτικής ιατρικής (π.χ. ομοιοπαθητικά φάρμακα) ή φυτικής προέλευσης χάπια για την αρθρίτιδα μπορεί να περιέχουν σαλικυλικά.
Συνήθως δεν υπάρχει πρόβλημα με την κατανάλωση τροφών που περιέχουν σαλικυλικά, μόνο πολύ ευαίσθητα άτομα μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα. Γενικά πάντως συνιστάται στα άτομα υψηλού κινδύνου να μην καταναλώνουν σε υψηλές ποσότητες τις τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε σαλικυλικά.
Τα άτομα με χρόνια κνίδωση - αγγειοοίδημα, με ενδογενές άσθμα, με ρινικούς πολύποδες να ρωτούν το γιατρό τους ποια παυσίπονα ή αντιπυρετικά φάρμακα μπορούν να λαμβάνουν.
Να μην κάνει το άτομο με δυσανεξία στην ασπιρίνη πειραματισμούς μόνο του, τα επακόλουθα μπορεί να είναι πολύ δυσάρεστα.