AlloErgo

Αναφυλαξία

Το 1902 οι Alfred Richet και Paul Portier χορήγησαν σε σκύλους τοξίνη θαλάσσιας ανεμώνης. Με έκπληξή τους διεπίστωσαν ότι όταν μετά από μερικές ημέρες χορήγησαν μια δεύτερη δόση τοξίνης τα σκυλιά πέθαναν σχεδόν αμέσως και με δραματικό τρόπο. Ονόμασαν την αντίδραση αυτή αναφυλαξία για να καταδείξουν το αντίθετο της προφύλαξης. Ίσως ορθότερος να είναι ο όρος καταφυλαξία πλην όμως στην διεθνή βιβλιογραφία έχει επικρατήσει ο όρος αυτός.

Ορισμοί

Aναφυλαξία είναι μια γενικευμένη αλλεργική αντίδραση με ένα σύμπλοκο σημείων και συμπτωμάτων οφειλομένων στις παθολογικές μεταβολές αρκετών συστημάτων του οργανισμού συνηθέστερα δε του καρδιαγγειακού, του αναπνευστικού, του δέρματος και του γαστρεντερικού. Η αντίδραση είναι ανοσολογική και επέρχεται ύστερα από έκθεση σε κάποιο αντιγόνο/αλλεργιογόνο στο οποίο το άτομο έχει ήδη ευαισθητοποιηθεί. Ο όρος αναφυλακτικό shock αφορά τις περιπτώσεις αναφυλαξίας στις οποίες συνυπάρχει πτώση της αρτηριακής πιέσεως με ή χωρίς απώλεια συνειδήσεως. Τέλος, η αναφυλακτοειδής αντίδραση αφορά μια πλειάδα σημείων και συμπτωμάτων η οποία όμως εκλύεται απουσία αντιδράσεως αλλεργιογόνου- αντισώματος. Κλασικό παράδειγμα είναι οι αντιδράσεις που ενίοτε προκαλούνται ύστερα από την έγχυση ακτινοσκιαγραφικών μέσων.

 

Επιδημιολογία

Η συχνότητα της αναφυλαξίας (Πίνακες 1 και 2) γενικά αναφέρεται ότι είναι 0.4 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Oι αναφυλακτικές αντιδράσεις στην πενικιλλίνη είναι λιγότερες από το 1% με αναλογία θανάτων 1 στις 7.5 εκατομμύρια ενέσεις. Οι θανατηφόρες αναφυλαξίες ύστερα από νυγμό Υμενοπτέρων (δηλαδή σφηκών και μελισσών) είναι περίπου 40 ετησίως στις ΗΠΑ. Οι αναφυλακτικές αντιδράσεις σε νοσηλευομένους ασθενείς είναι 0.6 ανά 1.000 ασθενείς και συσχετίζονται συχνότερα με τη χορήγηση αίματος και προϊόντων αίματος παρά με τη χορήγηση φαρμάκων. Τέλος, οι αναφυλακτοειδείς συστηματικές αντιδράσεις στα σκιαγραφικά μέσα είναι περίπου 2%. Η χρήση των συγχρόνων σκιαγραφικών μέσων έχει μειώσει σημαντικά τις εν λόγω αντιδράσεις.

 

Πίνακας 1 - Ανασκόπηση της συνολικής συχνότητος της αναφυλαξίας

 

Συνολική Συχνότητα

41 θανατηφόρες περιπτώσεις κατά τα έτη 1895-1923 68 θανατηφόρες περιπτώσεις κατά τα έτη 1923-1935 9 περιπτώσεις ανά 20.064 εισαγωγές το 1990 140 περιπτώσεις, 41 θανατηφόρες στη Μ. Βρεττανία κατά τα έτη 1966-1975 6 αντιδράσεις, 0.87 θάνατοι ανά 10.000 το 1973 στο Boston Collaborative Drug Surveillance Program 12 περιπτώσεις σε 32.812 με 2 θανάτους του 1977 4 περιπτώσεις σε πληθυσμός 20 εκατομ. με 2 θανάτους στην Επαρχία του Ontario       1 στους 3.000 ασθενείς, πλέον των 500 θανάτων ετησίως στις ΗΠΑ

 

Πίνακας 2 - Ανασκόπηση της συχνότητος της αναφυλαξίας αναλόγως αιτίου

 

Συχνότητα συγκεκριμένων αιτίων

Πενικιλλίνη    1-5 αντιδράσεις ανά 10.000 ασθενείς θεραπείες Κεφαλοσπορίνες    3-7% των ασθενών με ιστορικό αλλεργίας στη πενικιλλίνη και θετικές δερματικές        δοκιμασίες Ακτινοσκιαγραφικά μέσα    Περίπου 2.667 αντιδράσεις με 500 θανάτους σε υπεροσμωτικά μέσα    Σοβαρές αντιδράσεις στο 0.04% των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκαν σκιαγραφικά χαμηλής οσμωτικότητος Φάρμακα χορηγηθέντα κατά την περιεγχειρητική περίοδο    10 επί 336 αναφυλαξιών φαρμάκων (πενικιλλίνη, αναλγητικά, NSAIDs)     Aυστραλία - συχνότητα κυμαινομένη από 1/5.000 έως 1/25.000, θνητότητα 3.4%     Γαλλία -  1 αντίδραση στις 4.500 περιπτώσεις Εμβόλια (ΜΜR)     Εχουν αναφερθεί 28 ασθενείς από το 1980 Νυγμοί εντόμων     0.4-3.0% του πληθυσμού εμφανίζει ευαισθησία     Εκτιμάται ότι επισυμβαίνουν 25-50 θάνατοι ετησίως Ασπιρίνη και μη στερινοειδή φάρμακα (NSAIDs)     Aναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε ποσοστό 0.9% των ασθενών που λαμβάνουν ασπιρίνη     35 στους 51.797 ασθενείς υπό αγωγή με NSAIDs εκδηλώθηκε shock

 

Αιτιολογία

Η αιτιολογία της αναφυλαξίας είναι εν πολλοίς άγνωστη. Εκείνο που είναι γνωστό είναι ότι απαιτείται η παρουσία IgE αντισωμάτων έναντι ενός ή περισσοτέρων περιβαλλοντικών αλλεργιογόνων και η έκθεση στο συγκεκριμένο αλλεργιογόνο. Οι ανοσιακές αντιδράσεις φαίνεται ότι ελέγχονται από γονίδια του κυρίου συμπλέγματος ιστοσυμβατότητος που εδράζει στο χρωμόσωμα 6. Τι συμβαίνει όμως όταν το αλλεργιογόνο εισέλθει στον οργανισμό ενός ευαισθητοποιημένου ατόμου ; Πρόκειται για εξαιρετικά πολύπλοκη διεργασία κατά την οποία το αλλεργιογόνο γεφυρώνει δύο μόρια ανοσοσφαιρίνης-Ε τα οποία είναι προσκολλημένα στην επιφάνεια των σιτευτικών κυττάρων σε ειδικούς υποδοχείς επιφανείας. Ακολουθεί λύση της συνεχείας της κυτταρικής μεμβράνης και απελευθέρωση των προσχηματισμένων αλλά και η δημιουργία νέων, χημικών μεσολαβητών. Οι τελευταίοι είναι αγγειοδραστικές ουσίες οι οποίες επιδρούν στα όργανα στόχους και προκαλούν την κλινική συμπτωματολογία. Ο πλέον γνωστός μεσολαβητής είναι η ισταμίνη η οποία προκαλεί σύσπαση των λείων μυών των σπλάγχνων, αυξάνει τη διαπερατότητα των μετατριχοειδικών φλεβιδίων και επάγει την έκκριση βλέννης. Στην αλλεργική φλεγμονή όπως ονομάζεται η όλη αντίδραση συμμετέχουν σε διάφορες φάσεις της και άλλα κύτταρα όπως βασεόφιλα, ηωσινόφιλα κλπ. Στις αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις δεν απαιτείται η παρουσία IgE μορίων και η αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων γίνεται μέσω των αναφυλατοξινών C3a, C4a και C5a οι οποίες προέρχονται από τα αντίστοιχα κλάσματα C3, C4 και C5 του συμπληρώματος και εκλύονται με άμεση επίδραση των φαρμάκων ή άλλων χημικών μορίων. Η αναφυλαξία χαρακτηρίζεται από τις αιφνίδιες και απειλητικές για τη ζωή μεταβολές της λειτουργικότητας των διαφόρων ζωτικών οργάνων. Η αγγειακή καταπληξία, η οξεία απόφραξη των αεραγωγών, η δερματικών αγγειοδιαστολή και το οίδημα και ο μυϊκός σπασμός του γαστρεντερικού και ουρογεννητικού συστήματος εκδηλώνονται ταυτοχρόνως με άλλοτε άλλη έκταση και σοβαρότητα.

 

Αναφυλακτικό shock

Τα βασικά χαρακτηριστικά του αναφυλακτικού shock είναι η γενικευμένη αγγειοδιαστολή των αρτηριολίων και η αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα με ταχεία εξίδρωση πλάσματος μέσω των μετατριχοειδικών φλεβιδίων. Η μεταφορά αυτή του υγρού από τον ενδοαγγειακό προς τον εξωαγγειακό χώρο προκαλεί υπο-ογκαιμικό shock με οίδημα (δηλαδή αγγειοοίδημα) του δέρματος και των διαφόρων σπλαγχνικών οργάνων, λίμναση του φλεβικού αίματος, αιμοσυμπύκνωση και αύξηση της γλοιότητος του αίματος. Αποτέλεσμα αυτών είναι ο χαμηλός όγκος εξωθήσεως,  η μειωμένη καρδιακή επαναφορά και η ανεπάρκεια των στεφανιαίων. Εάν δεν αποκατασταθούν οι χαμηλές περιφερικές αντιστάσεις, η υποξία του μυοκαρδίου μπορεί να οδηγήσει σε δυσρρυθμίες που προάγουν την εγκατάσταση δευτερογενούς καρδιογενούς shock. Αρκετοί από τους μεσολαβητές της αλλεργίας, κυρίως δε η ισταμίνη, επιδρούν στα επιφανειακά αγγεία του δέρματος και προκαλούν το οίδημα, το ερύθημα και τον κνησμό που χαρακτηρίζουν την κνίδωση. Η αυξημένη διαπερατότητα των εν λόγω αγγείων οδηγεί στη συνέχεια σε πλέον εκταταμένο και εν τω βάθει οίδημα το γνωστό αγγειοοίδημα το οποίο έχει ιδιαίτερη προτίμηση στο πρόσωπο κυρίως περιστοματικά και περιοφθαλμικά. Το αγγειοοίδημα του λάρυγγος είναι ένα από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της αναφυλαξίας και μπορεί να είναι απειλητικό για τη ζωή του ασθενούς. Σε ορισμένους ασθενείς εκδηλώνεται επίσης βρογχόσπασμος, οίδημα και ηωσινοφιλική διήθηση του βρογχικού βλεννογόνου και υπερέκκριση βλέννης. Η απόφραξη των αεραγωγών οδηγεί σε υποξία που επιβαρύνει περαιτέρω την κατάσταση. Επίσης, συχνά συνυπάρχουν και εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σύστημα (όπως κοιλιακόν άλγος, ναυτία, έμετος, διάρροια) και το ουρογεννητικό σύστημα (όπως συσπάσεις των μυών του κόλπου) ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις εκδηλώνονται και διαταραχές της αιμοστάσεως.

 

Αλλεργιογόνα

Ποιά είναι όμως τα αλλεργιογόνα τα οποία συχνότερα εμπλέκονται στις αναφυλακτικές αντιδράσεις ; Συνήθως πρόκειται για τροφές, φάρμακα και δηλητήρια Υμενοπτέρων. Ουσιαστικά δεν υπάρχει τροφή η οποία να μην έχει δώσει μέχρι σήμερα αλλεργικές αντιδράσεις και αυτό είναι που κάνει τη διερεύνηση της τροφικής αλλεργίας εξαιρετικά δύσκολη υπόθεση. Ορισμένες από τις ευαισθησίες αυτές παραμένουν δια βίου όπως π.χ. η ευαισθησία στο φυστίκι. Ο κατάλογος των φαρμάκων που προκαλούν αναφυλαξία είναι ιδιαίτερα μεγάλος (πίνακας 2). Και εδώ ισχύει ότι για τις τροφές: κάθε φάρμακο μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτικές αντιδράσεις. Το δηλητήριο των σφηκών και των μελισσών ενοχοποιείται συχνά για την πρόκληση γενικευμένων συστηματικών αντιδράσεων και αναφυλακτικού shock. Τα τελευταία χρόνια έχουν διερευνηθεί και εντοπισθεί περιπτώσεις συστηματικής αναφυλαξίας οφειλόμενες στο λάστιχο-latex. Ορισμένες εξ αυτών ήταν και θανατηφόρες όπως στην περίπτωση μιας γυναίκας η οποία κατέληξε κατά τη διάρκεια βαριούχου υποκλυσμού. Πέραν των ανωτέρω υπάρχουν και ορισμένες άλλες κλινικές οντότητες οι οποίες δεν έχουν πλήρως διερευνηθεί αλλά θα πρέπει να εκτιμώνται κατά την διαγνωστική πρσπέλαση της αναφυλαξίας. Πρόκειται για την υποτροπιάζουσα ιδιοπαθή αναφυλαξία, την αναφυλαξία μετά από άσκηση και την τροφοεξαρτωμένη αναφυλαξία μετά από άσκηση. Τέλος, μια σχετικά σπάνια κατάσταση είναι η αναφυλαξία που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής και οφείλεται κατά κύριο λόγο σε μια γλυκοπρωτεϊνη η οποία υπάρχει στο σπέρμα. Επίσης δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι και κατά τη διάρκεια της ειδικής απευαισθητοποιήσεως ή ανοσοθεραπείας εκδηλώνονται αναφυλακτικές αντιδράσεις οι οποίες σε ελάχιστες ευτυχώς περιπτώσεις είναι θανατηφόρες.

 

Συμπτώματα και σημεία

Συνήθως η έναρξη της αναφυλαξίας είναι ταχεία και μέσα σε λίγα λεπτά εγκαθίστανται η πλήρης συμπτωματολογία. Στις θανατηφόρες αντιδράσεις, ο θάνατος επέρχεται συνήθως σε λιγότερο από 1 ώρα από την αρχική έκθεση στο αλλεργιογόνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα πρώτα σημεία αρχίζουν να γίνονται αντιληπτά τα πρώτα 30 λεπτά. Η βαρύτητα του περιστατικού εξαρτάται από τον χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων. Τα πλέον συνήθη συμπτώματα είναι εκείνα της κνιδώσεως και του αγγειοοιδήματος (κυρίως στην περιοχή του προσώπου), τα προερχόμενα από το αναπνευστικό σύστημα (δύσπνοια, συρίττουσα αναπνοή, οίδημα λάρυγγος), το γαστρεντερικό σύστημα (διάρροια, έμετοι, απώλεια κοπράνων), το κυκλοφορικό σύστημα (λιποθυμία, απώλεια αισθήσεων, πτώση αρτηριακής πιέσεως) και το ουρογεννητικό σύστημα (απώλεια ούρων, συσπάσεις της μήτρας). Τα ανωτέρω μπορεί να εκδηλωθούν σε άλλοτε άλλους συνδυασμούς και ενίοτε συνοδεύονται και από ιδιαίτερα συμπτώματα όπως απώλεια ή θάμβος της οράσεως, μεταλλική γεύση, αίσθημα νυγμών στις θηλές (ιδίως στις γυναίκες) κά.

 

Διαφορική διάγνωση

Η αναφυλακτικές και οι αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις είναι ταυτόσημες όσον αφορά την κλινική τους εικόνα. Το αναφυλακτικό shock πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλα αίτια κυκλοφορικής ανεπάρκειας όπως η πρωτογενής καρδιακή ανεπάρκεια, το shock από ενδοτοξίνες και οι αντανακλαστικοί μηχανισμοί (Πίνακας 3). Ετσι συχνά, η αγγειοπνευμονογαστρική καταπληξία ύστερα από ένεση τοπικού αναισθητικού μπορεί κάλλιστα να μιμηθεί αναφυλακτικό shock. Ομως η παρουσία ωχρότητας χωρίς κυάνωση, η ναυτία και η βραδυκαρδία χωρίς να συνυπάρχει αναπνευστική απόφραξη και κνίδωση ή αγγειοοίδημα συνηγορούν υπέρ της μη αλλεργικής αιτιολογίας. Η αντίδραση Jarisch-Herxheimer επισυμβαίνει αρκετές ώρες μετά τη χορήγηση αντιμικροβιακής θεραπείας για σύφιλη ή ογκοκέρκωση (φιλάρια Ογκόκερκος) και χαρακτηρίζεται από πυρετό, έντονα ρίγη, μυαλγίες, κεφαλαλγίες και υπόταση και σε αντίθεση με την αναφυλαξία μπορεί να προληφθεί με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών. Το κληρονομικό αγγειοοίδημα είναι μια σπάνια κατάσταση χαρακτηριζόμενη από περιοδικά οιδήματα συχνά συνοδευόμενα από οξύ κοιλιακόν άλγος και οίδημα λάρυγγος αλλά όχι από κνίδωση ενώ εργαστηριακά τα επίπεδα του C4 είναι χαμηλά όπως και ο αναστολέας του C1 κλάσματος του συμπληρώματος.

 

Πίνακας 3 - Διαφορική διάγνωση αναφυλαξίας & αναφυλακτοειδών αντιδράσεων

 

Αναφυλαξία & αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις	1. Εξωγενείς παράγοντες - τροφές, φάρμακα, νυγμ οί εντόμων κά) 2. Φυσικοί παράγοντες - άσκηση, ψύχος, θερμότης, ηλιακόν φως 3. Ιδιοπαθής
Αγειοσυσπαστικές αντιδράσεις
Σύνδρομα φλογώσεως (flushing)	1. Καρκινοειδές 2. Από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες με αλκοόλ 3. Μετεμμηνοπαυσιακά συμπτώματα 4. Μυελογενές καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένος 5. Αυτόνομος επιληψία
Σύνδρομα εστιατορίων	1. Θειώδη 2. Γλουταμινικό μονονάτριο (MSG) 3. Δηλητηρίαση από σκουμπρί
Αλλοι τύποι καταπληξίας (shock)	1. Αιμορραγικόν 2. Καρδιογενές 3. Ενδοτοξικόν
Υπερβολική ενδογενής παραγωγή ισταμίνης	1. Συστηματική μαστοκύττωση 2. Μελαγχρωματική κνίδωση 3. Βασεοφιλική λευχαιμία 4. Οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία (θεραπεία με τρετινοϊνη)
Μη οργανική νόσος	1. Κρίσεις πανικού 2. Συριγμός Munchausen 3. Σύνδρομον δυσλειτουργίας φωνητικών χορδών 4. Υστερικός κόμπος (globus hystericus)
Διάφορα αίτια	1. Κληρονομικόν αγγειοοίδημα 2. Αναφυλαξία εκ προγεστερόνης 3. Φαιοχρωμοκύττωμα 4. Ψευδοαναφυλαξία 5. Κνιδωτική αγγειίτιδα 6. Σύνδρομο υπερ-IgE 7. Σύνδρομο «ερυθρού ανθρώπου» (βανκομυκίνη)

 

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της αναφυλαξίας πρέπει να είναι άμεση και πλήρης (Πίνακας 4).

 

Πίνακας 4 - Αντιμετώπιση οξείας αναφυλαξίας

 

Αρχική ενέργεια

Απομάκρυνση αιτίου (εάν εξακολουθεί να είναι παρόν πχ. κεντρί εντόμου) Ενεργοποίηση διακομιδής ασθενούς Ταχεία εκτίμηση * Εξασφάλιση αεραγωγών * Εκτίμηση επιπέδου συνειδήσεως * ΗΚΓκή παρακολούθηση * Ζωτικά σημεία (ΑΠ, καρδιακός ρυθμός) Θεραπευτική αντιμετώπιση * Αδρεναλίνη (ΥΔ, ΕΜ, ΕΦ, ενδοτραχιακώς) * Οξυγόνο * Θέση ασθενούς (υπτίως, Trendelenburg) * Περιφερική περίδεση * Ταχεία έγχυση υγρών (υπόταση) * Χορήγηση Η1 + Η2 ανταγωνιστών

Στη συνέχεια

Αγγειοσυσπαστικά προς υποστήριξη της ΑΠ Αντιμετώπιση βρογχοσπάσμου Γλουκαγόνο (ασθενείς σε β-αποκλειστές) Κορτικοστεροειδή

 

Μόλις τεθεί η αρχική διάγνωση χορηγείται ενδομυικά ή υποδορίως υδατικό διάλυμα αδρεναλίνης 1:1000 (όπως ακριβώς είναι στην αμπούλα) σε δόση 0.2-0.5 ml στους ενήλικες και 0.01 ml/kg στα παιδιά. Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί μετά 15 έως 30 λεπτά. Εάν η αντίδραση είναι αποτέλεσμα νυγμού Υμενοπτέρου ή ενέσεως φαρμάκου (της ανοσοθεραπείας συμπεριλαμβανομένης) τότε 0.1-0.5 ml αδρεναλίνης μπορεί να ενεθεί τοπικά για να περιορισθεί η απορρόφηση του φαρμάκου ή του δηλητηρίου σε συνδυασμό με την εφαρμογή περιφερικής περιδέσεως και την τοποθέτηση πάγου στο σημείο της ενέσεως. Τη χορήγηση αδρεναλίνης συνοδεύει ο σχηματισμός ενός άσπρου λεκέ στο σημείο της ενέσεως (λόγω της αγγειοσυσπάσεως) και ρίγος με συνοδό εφίδρωση. Ενημερώστε τον ασθενή σχετικά για να μην πανικοβληθεί όταν εμφανισθούν. Παράλληλα με τη χορήγηση της αδρεναλίνης, ο ασθενής είναι κατακεκλιμένος με το κάτω άκρα ανυψωμένα. Τοποθετείται ορός προς διατήρηση φλεβικής γραμμής που βοηθάει παράλληλα στην εύκολη χορήγηση φαρμάκων. Εάν η αρτηριακή πίεση πέσει κάτω από τα 60 mm Hg τότε η αδρεναλίνη χορηγείται ενδοφλεβίως σε διάλυμα 1:10.000* και σε δόση 1-5 ml για τους ενήλικες και 0.01-0.05 ml/kg για τα παιδιά. Επίσης μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως και άλλα αγγειοσυσταλτικά φάρμακα όπως Levophed (8-16 mg) ή Aramine (100-200 mg σε 500 ml). Bέβαια, η ειδική θεραπεία για το shock παραμένει η ταχεία χορήγηση υγρών. Χορηγείται φυσιολογικός ορός, 1 λίτρο ανά 15-30 λεπτά (έως 6 λίτρα ή και περισσότερα, το πρώτο 12ωρο) με παράλληλο έλεγχο της αρτηριακής πιέσεως και των παραγομένων ούρων. Μπορούν επίσης να χορηγηθούν πλάσμα ή άλλα κολλοειδή διαλύματα. Εξ αρχής πρέπει να γίνει εξέταση των αεραγωγών κυρίως για την παρουσία λαρυγγικού οιδήματος. Προτιμάται η διασωλήνωση από την τραχειοτομία. Εάν δεν υπάρχουν άλλα μέσα η διάτρηση της τραχείας με βελόνη ευρείας διατομής μπορεί να σώσει τη ζωή του ασθενούς. Η χορήγηση της αδρεναλίνης πρέπει να γίνεται ενδομυικά κάθε 15-20 λεπτά μέχρις ότου αρχίσει να υποχωρεί το οίδημα. Εάν συνυπάρχει βρογχόσπασμος αντιμετωπίζεται σαν να επρόκειτο για κρίση βρογχικού άσθματος. Χορηγείται αμινοφυλλίνη ενδοφλεβίως, σε δόση εφόδου 6 mg/kg σε 20 ml δεξτρόζης σε ύδωρ (dextrose in water) ενιέμενη εντός 10-15 λεπτών και στη συνέχεια χορηγούνται 0.9 mg/kg*/ώρα. Εάν επιμένει ο βρογχόσπασμος τότε χορηγούνται βρογχοδιασταλτικά διαλύματα με τη βοήθεια νεφελοποιητή. Η ενδομυϊκή ένεση κορτιζόνης (υδροκορτιζόνης ή μεθυλπρεδνιζολόνης) είναι απαραίτητη εάν ο ασθενής είχε υποβληθεί σε κορτιζονοθεραπεία προσφάτως λόγω του άσθματός του ή για άλλη πάθηση. Εάν η PaCO2 είναι χαμηλότερη των 55 mm Hg χορηγείται οξυγόνο με ρινικό καθετήρα σε ρυθμό 4-6 λίτρα ανά λεπτό. Σε περίπτωση αναπνευστικής ανεπάρκειας με τιμές PaCO2 μεγαλύτερες των 65 mm Hg ο ασθενής διασωληνώνεται και είναι απαραίτητη η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής του. Η παρουσία κνιδώσεως ή αγγειοοιδήματος δεν είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς και ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στα αντιισταμινικά. Εάν δεν είναι γενικευμένη χορηγούνται αντιισταμινικά από του στόματος. Εάν είναι σοβαρή, χορηγείται διφαινυδραμίνη (Benadryl) ενδοφλεβίως ή ενδομυικώς σε δόση 50-100 mg για τους ενήλικες και 1-2 mg/Kg για τα παιδιά. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί 1 amp (4 ml) μηλεϊνική διμεθινδένη (Fenistil), βραδέως (30-60 sec) ενδοφλεβίως. Είναι αυτονόητο ότι σημαντικό ρόλο στην όλη αντιμετώπιση παίζει η παρακολούθηση της καταστάσεως του ασθενούς με την εξέταση των ζωτικών του σημείων, τη μέτρηση των αερίων του αίματος και το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ολοι οι ασθενείς πρέπει να είναι υπό παρακολούθηση επί 24ωρο τουλάχιστον μετά την επιτυχή αρχική αντιμετώπιση. Εάν ο ασθενής κάνει χρήση β-αναστολέων η αναφυλαξία μπορεί να είναι ιδιαίτερα ανθεκτική στη χορήγηση αδρεναλίνης και να απαιτηθούν υψηλότερες δόσεις. Δεν έχει τεκμηριωθεί, παρά το γεγονός ότι χορηγούνται συχνά, η αποτελεσματικότητα της παρεντερικής χορηγήσεως Η2 αντιισταμινικών (cimetidine) σε συνδυασμό με τη χορήγηση Η1 αντιισταμινικών. Τα κορτικοστεροειδή δεν έχουν ή έχουν ελάχιστη δράση κατά την άμεση φάση της αλλεργικής αντιδράσεως και δεν πρέπει να χορηγούνται  για την αντιμετώπιση αντιδράσεων απειλητικών για τη ζωή παρά μόνον σε ορισμένες περιπτώσεις. Οι επιπλοκές του αναφυλακτικού shock όπως οι αρρυθμίες, οι σπασμοί λόγω υποξίας και η μεταβολική οξέωση αντιμετωπίζονται κατά περίπτωση.

 

Πρόληψη

Ο ασθενής επιβίωσε και συνεχίζει τη ζωή του. Προς τούτο σημαντικό ρόλο παίζει η διερεύνηση των αιτίων που προκάλεσαν το αλλεργικό shock και η λήψη μέτρων προς αποφυγή παρομοίων επεισοδίων στο μέλλον. Ετσι, ο ασθενής με αλλεργία στο δηλητήριο των σφηκών και των μελισσών μπορεί να υποβληθεί σε ανοσοθεραπεία η οποία είναι και η θεραπεία εκλογής με ποσοστό επιτυχίας που εγγίζει το 100% ενώ πρέπει να φέρει μαζί του μεταξύ των άλλων και φορητή, δίκην στυλό, συσκευή αυτομάτου εγχύσεως προκαθορισμένης δόσης αδρεναλίνης όπως φαίνεται και στις εικόνες (Anapen). διαφάνεια. Εάν ο ασθενής είναι διαβητικός και αλλεργικός στην ινσουλίνη πρέπει να επιχειρηθεί απευαισθητοποίηση στο συγκεκριμένο φάρμακο. Το ίδιο ισχύει και για την πενικιλλίνη όταν δεν μπορεί να χορηγηθεί κάποιο εναλλακτικό φάρμακο.

 

Πρόγνωση

Η αναφυλαξία είναι δυνητικά θανατηφόρος. Ευτυχώς τα περισσότερα άτομα επιβιώνουν χωρίς υπολειμματικές βλάβες χωρίς βέβαια να αποκλείονται οι περιπτώσεις μόνιμης εγκεφαλικής βλάβης, εμφράγματος του μυοκαρδίου, αποβολής και νεφρικής ανεπάρκειας. Μετά την αντίδραση από πενικιλλίνη, η κνίδωση ή ο δερμογραφισμός μπορεί να επιμείνουν επί μήνες ή έτη. Τι γίνεται όταν ο ασθενής έλθει εκ νέου σε επαφή με το αλλεργιογόνο. Εάν έχει περάσει σημαντικό χρονικό διάστημα από το αναφυλακτικό επεισόδιο μπορεί η νέα επαφή να δώσει ελάχιστα ή και καθόλου συμπτώματα σε σημαντικό ποσοστό ασθενών. Αυτό ισχύει για τα δηλητήρια των σφηκών και των μελισσών και για τις τροφές και σε κάποιο βαθμό για τα σκιαγραφικά μέσα.

 

* Για την ενδοφλέβιο χορήγηση της αδρεναλίνης απαιτείται η χρήση διαλύματος 1:10.000 δηλ. 1 ml αδρεναλίνης σε 9 ml φυσιολογικού ορού ή 0.1 ml αδρεναλίνη se 0.9 ml φυσιολογικού ορού. Υπό ιδιάζουσες συνθήκες η αραίωση μπορεί να γίνει με το αίματου ασθενούς. Αναρροφάται 0.1 ml αδρεναλίνης σε σύριγγα φυματίνης του 1 ml με κανονική βελόνη 19-21 G και στη συνέχεια γίνεται αναρρόφηση 0.9 ml αίματος από τον πάσχοντα. Στη συνέχεια επαναχορηγείται το περιεχόμενο με ταχύτητα 0.5 ml ανά λεπτό.